TOT 4/13 Puuteollisuuden työntekijä jäi kahden tuotenipun väliin

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä tutki vuonna 2013 joulukuussa tapahtuneen puuteollisuudessa työskennelleen työntekijän kuolemaan johtaneen työpaikkatapaturman.

Työntekijä oli siirtänyt siltanosturilla 3,2 tonnin painoisia tuotepaketteja varastoon. Aiemmin siirretyt paketit muodostivat 1,85 metriä korkean pinon, jonka päälle työntekijä siirsi vielä yhden paketin. Työntekijä ohjasi pakettia liian pitkälle sivulle, minkä seurauksena nosturiin kiinnitetty tuotepaketti putosi ja heilahti kohti työntekijää. Työntekijä jäi paketin ja työntekijän selän takana olleen matalamman tuotepaketin väliin. Työntekijä kuoli tapaturmassa saamiinsa vammoihin tapahtumapaikalla.

Välittömät tapaturman sattumiseen johtaneet syytekijät

Työntekijä työskenteli putoamisvaara-alueella, kun hän ohjasi nosturia siirrettävän taakan edestä. Hän oli ajanut nosturia sivulle, kun nostoliinat olivat löysänä. Tämä oli työpaikalla yleisesti noudatettu ja työntekijälle ohjeistettu toimintatapa nostoapuvälineiden irrottamiseen. Tästä seurasi kuitenkin se, että pienikin virhe nosturin ohjaamisessa voi aiheuttaa taakan putoamisen.

Jostakin syystä työntekijä oli ajanut nosturia liian pitkälle sivulle nostoliinojen löysäämisen jälkeen, jolloin liinat kiristyivät ja vetivät nostetun paketin alas pinon päältä. Nosturista tai sen ohjausjärjestelmästä ei löydetty teknistä vikaan, joten paketin putoaminen oli seurausta työntekijän tekemästä ohjausvirheestä.

Työntekijä ohjasi nosturia ilman välitöntä valvontaa vaara-alueella, jota ei kuitenkaan ollut määritelty tarkasti. Taakan heiluriliikkeen mahdollisuus oli tunnistettu, mutta siihen liittyvää riskiä ei ollut pidetty merkittävä kun oletuksena oli työskentely vaara-alueen ulkopuolella.

Miten vastaavat työtapaturmat olisi vältettävissä

  • Vaara-alueet ja turvalliset työmenetelmät tulee määrittää työkohtaisesti tehtyjen riskiarviointien perusteella. Turvallisista työmenetelmistä tulee laatia selkeät ohjeet.  Työnantajan tulee varmistua siitä, että työntekijät hallitsevat ohjeiden mukaiset toimintatavat käytännössä.
  • Työnantajan tulee valvoa työtapojen turvallisuutta ja annettujen työohjeiden noudattamista. Pelkkä ohjeistaminen ei riitä, ohjeiden noudattamista käytännössä on myös valvottava.
  • Työmenetelmiin liittyvissä vaarojen arvioinnissa tulisi ottaa huomioon myös ennakoitavissa oleva työohjeiden vastainen toiminta ja tästä mahdollisesti aiheutuvat vaaratilanteet. Työohjeiden vastaisiin työtapoihin ja muihin epäkohtiin pitää puuttua välittömästi ja jämäkästi. Epäkohtiin puuttumisvelvollisuus koskee kaikkia – työntekijöitä, esimiehiä ja ylempää johtoa.
  • Riskien tunnistaminen, arviointi ja hallinta tulee olla selkeästi johdettua, suunnitelmallista ja jatkuvaa toimintaa. Organisaatiossa tulisi olla järjestelmällinen menettelytapa prosesseihin ja työtehtäviin liittyvien riskien arviointiin ja hallintaan.

Tutkintaraportti TOT 4/13

Lisätietoja: tutkintaryhmän vetäjä, johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582.

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä Suomessa

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).

Muokattu 04.12.2015