TOT 5/10: Työsuunnitelmasta poikkeaminen tehtävä harkiten

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintaryhmä tutki vuonna 2010 ikkuna-asentajan kuolemaan johtaneen työpaikkatapaturman.

Ikkuna-asentaja, joka oli asentamassa kerrostaloon ikkunoita, putosi seitsemännestä kerroksesta. Hän astui huoneistosta rakennuksen seinustalle asennetun mastolavan työtasolle. Työtaso oli kiinnitetty puutteellisesti ja se petti hänen altaan.

Tapaturmatekijät

Työssä käytetyn mastolavan tukijalat olivat painuneet noin 20 cm maahan/lumeen ja mastolava oli tämän seurauksena kallistunut rakennukseen päin. Tämän seurauksena mastolavan työtasona toimineen vanerilevyn kannakkeina olleista kolmesta putkesta yksi osui rakennuksen seinään ja esti mastolavan käyttämisen

Mastolavan tukijalkojen asentoa ei korjattu. Sen sijaan mastolavan seinään osunut putki työnnettiin työtasona toimineen vanerilevyn alta pois. Työtasoa ei ollut kiinnitetty alustaan ohjeiden mukaisesti. Pois työnnetty putki oli ollut tarkoitus vetää takaisin vanerilevyn alle, kun mastolava oli nostettu työkorkeuteen, mutta tämä unohtui ja vanerilevyn pettäminen tuli mahdolliseksi.

Mastolavan työtasolle sai ohjeen mukaan siirtyä ja poistua vain, kun työtaso on alhaalla. Huoneistoista ei saanut siirtyä mastolavalle.

Miten vastaavat työtapaturmat olisi vältettävissä?

Tutkintaryhmä suosittaa tutkintaraportissa vastaavien tapaturmien välttämiseksi muun muassa:

  • Henkilönostimen asentamisessa on noudatettava valmistajan antamia pystytysohjeita. Maapohjan pitää olla riittävän kantava ja tasainen. Tukijalkojen mahdollista painumista ja siirtymistä on seurattava päivittäin. Jos tukijalat ovat painuneet tai vääntyneet, ne on korjattava ja oikaistava ennen töiden jatkamista.
  • Päivittäinen valvonta on turvallisuusseurannan ja tarkastusten merkittävin toimintamuoto tapaturmien torjunnan kannalta. Päivittäisen valvonnan avulla saadaan tietoa työpaikan vaaratilanteista ja niihin pystytään puuttumaan välittömästi.
  • Suunnitellusta työn toteuttamistavasta poikettaessa, pitää miettiä mihin suunnitelman muutokset vaikuttavat. Ennen töiden jatkamista tulee laatia uusi suunnitelma. Työpaikoilla tulisi sopia, että kaikista suunnitelmien muutoksista ilmoitetaan työnjohdolle, joka päättää miten työtä jatketaan.

TOT 5/10 -tutkintaraportti

Tutkintaryhmän työtä johti yli-insinööriJussi Markkanen, joka antaa tutkinnasta lisätietoja, puhelin 050 60637, jussi.markkanen@saunalahti.fi .

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä Suomessa

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintajärjestelmä (TOT) tutkii useimmat Suomessa työpaikoilla sattuvat kuolemaan johtaneet työtapaturmat. TOT- tutkintajärjestelmä perustuu keskeisten työmarkkinajärjestöjen ja Tapaturmavakuutuslaitosten liiton (TVL) väliseen sopimukseen. Tutkinnat aloitettiin vuonna 1985. Vuodesta 1998 lähtien tutkintaan on otettu myös yrittäjille ja itsenäisille ammatinharjoittajille yhteisellä työpaikalla sattuneet tapaukset (YTOT).

Kaikki valmiit tutkintaraportit, TOT- ja YTOT-raportit, löytyvät sivulta totti.tvl.fi Raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä.

TOT-tutkintajärjestelmästä lisätietoja antavat:
johtaja Mika Tynkkynen, p. 040 771 1582, etunimi.sukunimi@tvl.fi, työturvallisuuspäällikkö Janne Sysi-Aho, p. 0400 157 936, etunimi.sukunimi@tvl.fi.  

Tapaturmavakuutuslaitosten liitto (TVL) koordinoi lakisääteisen työtapaturmavakuutuksen toimeenpanoa ja edistää korvausjärjestelmän yhtenäisyyttä. TVL toimii vakuutuslaitosten yhteistyöelimenä, sen jäseniä ovat kaikki Suomessa lakisääteistä tapaturmavakuutusta harjoittavat vakuutusyhtiöt sekä Valtiokonttori ja Maatalousyrittäjien eläkelaitos. TVL tilastoi työtapaturmat ja ammattitaudit sekä niiden syyt ja seuraukset.

Muokattu 04.12.2015