TOT-toiminta vuonna 2014

Kuusi uutta TOT-tutkintaa – 14 tutkintaa valmiiksi vuonna 2014 

Tapaturmavakuutuslaitosten liiton johtamaan TOT-tutkintaan otettiin kuusi uutta tapausta vuoden 2014 aikana. Aloitetuista tutkinnoista kolme toteutetaan ns. teematutkintoina, joissa analysoidaan bioenergian käyttöön liittyviä työpaikkakuolemia sekä raskaan liikenteen kuljettajien työliikennekuolemia. Tältä osin tehtiin siis historiaa, sillä ensimmäistä kertaa TOT-toiminnan historiassa päätettiin toteuttaa tutkinnat työtapaturmiksi laskettavista liikenneonnettomuuksista. Samalla on huomattava, että työliikennekuolemia käsittelevissä teematutkinnoissa tarkastellaan ennen vuotta 2014 sattuneita onnettomuuksia. 

Tutkintaan otettujen tapausten lukumäärät ovat merkittävästi pienempiä kuin vielä vuosikymmen sitten, puhumattakaan TOT-tutkinnan alkuvuosista, jolloin aloitettiin vuosittain jopa yli 40 työpaikkakuolematapauksen tutkinnat. Vähentynyttä määrää selittävät useat tekijät. Uuden, vuonna 2011 käyttöön otetun tutkintakriteeristön myötä resursseja on kohdennettu tarkemmin tapauksiin, joiden tutkimisella on saavutettavissa merkittävästi uutta tietoa vastaavien tapaturmien torjuntaan – enää ei siis TOT-tutkintaa tehdä edes lähtökohtaisesti kaikista työpaikkakuolemista. Samalla myös työpaikkakuolemantapausten kokonaismäärät ovat laskeneet merkittävästi. 

Viime vuosina yhtenä tärkeänä TOT-toiminnan tavoitteena on ollut myös purkaa aloitettujen ja keskeneräisten TOT-tapausten sumaa, jotta uuteen toimintatapaan siirryttäessä vanhan tutkintatavan mukaisesti aloitettuja tapauksia olisi kesken mahdollisimman vähän. Tässä tavoitteessa on onnistuttu hyvin: vuoden 2014 lopussa oli kesken enää 9 tapausta, kun vuoden 2012 kesken oli vielä 25 tapausta. Viime vuonna saatettiin valmiiksi kaikkiaan 14 TOT-tapauksen tutkinnat. 

Kaikkiaan tietoomme tuli 25 kalenterivuoden 2014 aikana sattunutta kuolemaan johtanutta työtapaturmaa. Tämä ei kuitenkaan ole virallinen, vakuutuslaitosten korvaamien vahinkotapausten lukumäärä, eikä sitä pitäisi verrata sellaisenaan TOT-tutkintojen lukumääriin. Tieto 25 kuolemantapauksesta perustuu yhteistyötahoiltamme saatuihin ilmoituksiin ja mediaseurantaan. Joukossa on tapauksia, jotka eivät välttämättä täytä tapaturmavakuutuslaissa määritetyn työtapaturman kriteeristöä. Tässä kokonaisuudessa on mukana myös yrittäjille sattuneita tapauksia ja ainakin yksi tapaus, joka todennäköisesti luokitellaan ns. työmatkatapaturmaksi. Joka tapauksessa, tarkasteltiin näitä tapauksia sitten mitä tahansa kriteeristöä vasten, kyse on 25:stä äärimmäisestä inhimillisestä tragediasta, joista yksikään ei ole hyväksyttävissä. 

Merkittäviä panostuksia TOT-toiminnan kehittämiseen 

Työpaikkaonnettomuuksien tutkintatoiminnassa on viime vuosina keskitytty voimallisesti prosessin uudistamiseen. Vuonna 2011 aloitetussa uudistamistyössä ei siis ole kyse pelkästään vanhojen ja vakiintuneiden tapojen kehittämisestä, vaan koko toiminnan perusteiden uudistamisesta. Uudistamistyön tavoitteena on ollut kehittää TOT-toimintaa vastaamaan entistä paremmin vahingontorjunnan ja muuttuneen työelämän tarpeita. 

Vuonna 2011 uusittujen TOT-tapausten valintaperusteiden mukaan tutkintaan otetaan erityisesti tapauksia, jotka edustavat uusia riskejä, kasvualoja, tapauksia jotka olisivat voineet johtaa suuronnettomuuteen ja tapauksia, joita ei tutkita muiden tahojen toimesta ainakaan riittävän kattavasti. Tärkeää on huomioida myös onnettomuuden tai vaaratilanteen vakavuus ja laatu. Etusijalla ovat siis onnettomuudet, jotka tutkimalla ja raportoimalla voidaan merkittävästi tukea tapaturmien torjuntatyötä. Osin uudistettujen TOT-tutkinnan kriteerien perusteella vuonna 2014 pohdittiin myös TOT-toiminnan laajentamista uusille, ajankohtaisille työturvallisuuden osa-alueille. Edellä jo mainittujen työliikennekuolemantapauksien lisäksi pohdittiin käytännön tarpeita ja mahdollisuuksia tutkia ja raportoida väkivaltatilanteisiin liittyvät työpaikkaonnettomuudet TOT-menettelyn mukaisesti. Tämä kehitystyö jatkuu vuonna 2015. 

Vuodesta 2011 alkaen TOT-tutkintoja on alettu suorittaa myös ns. teematutkintoina, jolloin samassa tutkinnassa tarkastellaan ja raportoidaan useammasta kuin yhdestä keskenään samankaltaisesta tapaturmasta tai vaaratilanteesta. Teematutkinta on perusteltua aloittaa, mikäli jollakin alalla on havaittu toistuvia ongelmia tai turvallisuuspuutteita. Teematutkinnoista saamamme palaute on ollut pelkästään positiivista ja kannustaa jatkamaan tärkeiden uudistusten tiellä. 

Vielä ei kuitenkaan olla maalissa. Toimintatapojen uudistaminen jatkui edelleen vuonna 2014, jolloin kehittämisen fokus oli uuden tutkintamenetelmän viimeistelyssä ja käyttöön ottamisessa. Uuden tutkintamenetelmän jalkauttaminen käytäntöön edellyttää uudistuneen prosessin tarkkaa dokumentointia ja kouluttamista sekä tutkintaan osallistuville että tutkintojen tuloksia hyödyntäville tahoille. Kehitystyön ohella viime vuoden aikana panostettiinkin koko TOT-toimintaa käsittelevän TOT-käsikirjan toimittamiseen. Lopputulos julkistetaan vuoden 2015 kevään aikana. 

Uuden toimintatavan mukaiseen tutkimuskäytäntöön siirryttiin osin jo vuoden 2013 lopussa, ja kaikki vuonna 2014 aloitetut tutkinnat toteutetaan uuden tutkintamallin mukaisesti. Kaksi ensimmäistä uuden tutkintamenetelmän mukaisesti tutkittua ja uusimuotoista TOT-raporttia, TOT 3/13 ja TOT 4/13, julkaistaan alkuvuonna 2015. 

Kuluneen vuoden aikana kehitettiin myös TOTTI-tietojärjestelmää uuden menetelmän mukaisesti siten, että sillä kyetään hallinnoimaan uuden toimintatavan mukaisesti tuotettuja, aiempaa huomattavasti laajempia tapauskohtaisia muuttujatietoja. Seuraavassa kehitysvaiheessa nämä muutokset toteutetaan myös julkisesti käytettävissä olevaan järjestelmään, jolloin tapauksia voidaan hakea myös uusien riskitekijöiden perusteella. 

TOTTI-tietojärjestelmän käyttö rajussa kasvussa 

TOT-viestinnän tärkeimmän työkalun, TOT-tietojärjestelmän (TOTTI) käytön voimakas kasvu jatkui jo kolmatta vuotta peräkkäin. Järjestelmässä tarkasteltiin tapauskohtaisia tietoja peräti 127533 kertaa. Käyttömäärät ovat siis lähes kolminkertaistuneet vuodesta 2012, jolloin tapauskohtaisia tietoja tarkasteltiin 48778 kertaa. Valmiita pdf-muotoisia TOT-raportteja ladattiin järjestelmästä 78461 kpl vuonna 2014, kun vastaava lukema oli vuotta aiemmin 49755. 

Tietojärjestelmän käytön aktiivisuutta selittää varmasti eniten voimakas panostus TOT-viestintään. Viestintää on tehostettu uusimuotoisella uutiskirjeellä sekä erikseen laadituilla TOT-ajankohtaiskatsauksilla. Omien viestintäkanaviemme lisäksi Työsuojelupäälliköt ry:n jäsenviestinnän kautta välitetyissä katsauksissa on kerrottu tiivistetysti tutkintaan otetuista tapauksista, keskeneräisten tutkintojen tilanteista, valmistuneista raporteista ja yleisimmistä tutkintatoimintaan liittyvistä ajankohtaisista asioista. TOT-tietoisuuden edistämisen lisäksi tavoitteena on ollut edistää raporttien hyödyntämistä työpaikoilla ja koulutuksessa kehittämällä tutkimusraporttien informatiivisuutta ja luettavuutta. 

Dramaattinen vuodenvaihde 2014-2015 

Vuosi 2014 loppui ja uusi vuosi 2015 alkoi erittäin dramaattisesti: uusista kuolemaan johtaneista työtapaturmista uutisoitiin viikoittain ja pahimmillaan tapauksia sattui kaksikin päivässä. Yhteensä tietoomme tuli joulukuun 2014 ja helmikuun 2015 puolivälin aikana 11 uutta työkuolemaa – näistä peräti 7 pelkästään tammikuun 2015 aikana! 

Tätä ei tietenkään pidä tulkita niin, että työturvallisuudessa olisi juuri tässä hetkessä tapahtunut merkittävä muutos huonompaan. Pelkkää sattumaa tällainen äärimmäisen vakavien tapaturmien suma ei kuitenkaan ole, vaikka puhtaasti tilastollisesti tarkasteltuna sellainenkin johtopäätös varmasti voitaisiin vetää. Työturvallisuusasiantuntijan näkökulmasta tällaiset uutiset vain vahvistavat sitä näkemystä, että paljon on vielä työturvallisuuden kehittämisessä työtä tekemättä. Työprosesseissa on edelleen merkittäviä piileviä riskejä, joiden toteutuminen voi olla kiinni hyvin pienistä muutoksista työolosuhteissa. Dramaattisista seurauksista joudumme sitten lukemaan lehdistä. 

Suomi edustaa työturvallisuudessa ”hyvää eurooppalaista” keskitasoa. Meillä on vielä pitkä matka kärkikastiin. Pidetään tämä mielessämme. Näissä asioissa kun hyvän ja huonon uutispäivän ero voi olla pienestä kiinni. 

TOT-tutkinnan tilanne helmikuussa 2015

Helmikuun puolivälissä 2015 tutkinta on kesken 14 tapauksen osalta. Tällä hetkellä keskeneräiset tutkinnat ovat listattu alla. 

Yksittäisiä työkuolemia koskevat tutkinnat: 

TOT 3/12:
Työntekijä menehtyi rikkivetyyn metallien talteenottolaitoksella

TOT 2/13:
Voimajohtotyömaalla työntekijä tarttui irronneeseen maadoitusköyteen ja sai sähköiskun

TOT 1/14:
Projektipäällikkö putosi voimakattilan purkutyössä

TOT3/14:
Prosessityöntekijä puristui työtason kaiteen ja yläpuoleisen telan väliin

TOT 6/14:
Työntekijä/yrittäjä jäi kaatuvan sähköpylvään alle linjanpurkutyömaalla

TOT7/14:
Kuorma-autonkuljettaja jäi kahden merikontista pudonneen kaivonkansipaketin alle

TOT 2/15  
Työntekijän vaatteet takertuivat sorviin käsihiontatyössä

TOT 3/15:
Paalutuskone putosi mereen 

Laajempia aihepiirejä koskevat teematutkinnat:  

TOT 4/12:
Päältäajettavien kiinteistöhuollon koneiden kaatumisista aiheutuneet työpaikkakuolemantapaukset

TOT 1/13:
Väliaikaisesti tuettujen raskaiden työstettävien kappaleiden aiheuttamat työpaikkakuolemantapaukset

TOT2/14:
Bioenergian käyttöön liittyvät työpaikkakuolemat

TOT4/14:
Raskaan liikenteen kuljettajien osaamiseen ja pätevyyteen liittyneet liikenneonnettomuudet

TOT 5/14:
Töiden järjestelyyn liittyneet raskaan liikenteen kuljettajien liikenneonnettomuudet

TOT 1/15:
Teknisiin riskitekijöihin liittyneet raskaan liikenteen kuljettajien liikenneonnettomuudet 

Yksityiskohtaisempia tietoja keskeneräisistä tapauksista voi käydä tarkastelemassa TOT-tietojärjestelmässä (http://totti.tvl.fi). Suoraan tapauskohtaisiin tietoihin pääset myös tämän katsauksen digiversiosta klikkaamalla kyseisen tapauksen tunnistetta. TVL:n tietoon tulleista kuolemaan johtaneista työpaikkatapaturmista ylläpidetään listaa osoitteessa http://www.tvl.fi/fi/Tyopaikkaonnettomuuksien-tutkinta-TOT/Tyopaikkakuolemat-2015/ 

Jokaisella tapauksella ja tutkinnalla on oma elinkaari, eikä tarkkoja valmistumisajankohtia voi valitettavasti määrittää. Joukossa on tutkinnallisesti sekä yksinkertaisempia että hyvinkin monimutkaisia ja aikaa vieviä tapauksia. 

Lisätietoja: Mika Tynkkynen, Tapaturmavakuutuslaitosten liitto, p. 040-7711582, sähköposti: mika.tynkkynen@tvl.fi

Muokattu 04.12.2015