Usein kysyttyä Täkystä

 
1. Mistä hoitolaitos tietää, että kyseessä on työtapaturma, esim. että tapaturma on sattunut säännöllisellä työmatkareitillä?
 
Hoitolaitoksen ei tarvitse näitä asioita selvittää tai ratkaista. Työtapaturman määrittelee ja ratkaisee vakuutuslaitos. Hoitolaitos toimittaa tiedot tapaturmasta sille vakuutuslaitokselle, jossa vahingoittunut kertoo työnantajansa tapaturmavakuutuksen olevan ja vakuutuslaitos selvittää ja ratkaisee, onko kyseessä työtapaturma.
 
2. Mitä selvitystä hoitolaitoksella pitää olla ennen kuin se voi lähettää täkylaskun?
 
Hoitolaitoksen pitää olla tiedot vahingoittuneen työnantajasta ja missä vakuutusyhtiössä työnantajan tapaturmavakuutus on.
 
3. Minne täkylasku lähetetään, jos potilas ilmoittaa, ettei työnantajalla ole vakuutusta?
 
Jos kyseessä on työtapaturma, lasku lähetetään Tapaturmavakuutuslaitosten liittoon (TVL), jossa käsitellään vakuuttamattomassa työssä sattuneet tapaturmat. TVL:ssä käsitellään myös työtapaturmat, jotka sattuvat ns. pientyönantajan työssä. Tällä tarkoitetaan sitä, että työnantajalla ei ole vakuuttamisvelvollisuutta, jos vuodessa teetettyjen työpäivien määrä on enintään 12. Vaikka työnantajalla ei ole tällaisessa tapauksessa vakuuttamisvelvollisuutta, työntekijä saa korvauksen työtapaturmasta TVL:stä. 
 
4. Mikä merkitys on 10 päivän ilmoitusvelvollisuudella?
 
Ilmoitusmenettelyn tarkoituksena on, että vakuutuslaitos saa hoitolaitokselta mahdollisimman nopeasti sellaiset tiedot, joilla vakuutuslaitos voi harkita maksusitoumuksen antamista potilaan siirtämiseksi muuhun hoitopaikkaan nopeamman hoidon saamiseksi. Käytännössä kuitenkin vakuutuslaitokselle on merkityksellistä, että se saa tiedon potilaan hoidosta, jolloin vakuutuslaitos voi harkita ohjaamista muualle hoitoon. Tärkeintä on siis maksusitoumuksen pyytäminen.
 
Jos sekä ilmoitusvelvollisuus että maksusitoumuksen pyytäminen sitä edellyttävään toimenpiteeseen laiminlyödään, vakuutuslaitos ei ole velvollinen maksamaan täkymaksu annetusta hoidosta
 
5. Tarvitaanko maksusitoumus kaikkeen hoitoon?
 
Maksusitoumusta ei tarvita kiireelliseen hoitoon eikä yksittäiseen vastaanottokäyntiin ja siihen välittömästi liittyvään vähäiseen hoitotoimenpiteeseen.
 
Täkyohjeissa on näistä tarkemmin kerrottu, mutta esimerkkinä voisi mainita ns. vihreän linjan hoidot, jossa potilas lähetetään kotiin esim. päiväksi odottamaan toimenpiteeseen pääsyä. Jos näin toimitaan, hoito ei ole lain tarkoittamaa kiireellistä hoitoa ja siitä tulee tehdä vakuutuslaitokselle maksusitoumuspyyntö. 
 
6. Kun potilas lähetetään erikoislääkärintutkimuksiin ammattitautiepäilyn vuoksi, kuka tekee maksusitoumuspyynnön?
 
Ammattitautiepäilyssä edellytetään, että tutkimus perustuu työterveyshuoltoon perehtyneen lääkärin arviointiin ja tutkittavan henkilön työolosuhdetietoihin. Lähettävä taho tekee maksusitoumuspyynnön vakuutuslaitokselle.
 
Työterveyslaitos (Helsinki) voi lähettää maksusitoumuspyynnön suoraan vakuutuslaitokselle.
 
7. Miten toimitaan, jos vakuutuslaitos ei ole reagoinut maksusitoumusta varten tehtyyn ilmoitukseen?
 
Hoitovelvoite on koko ajan hoitolaitoksella. Työtapaturmapotilas tulee hoitaa samoin perustein kuin muutkin potilaat eikä hoidon saamista tai toimenpiteen tekemistä voi lykätä odottamaan vakuutuslaitoksen maksusitoumuksen saamista.
 
Vakuutuslaitoksen reagoimattomuus voi johtua eri syistä:

  • Käytännössä julkiselle puolelle ei anneta erikseen maksusitoumusta silloin, kun hoito saa siellä jatkua. Ainoastaan silloin, jos vakuutuslaitos ohjaa potilaan toiseen hoitolaitokseen asiasta ilmoitetaan maksusitoumusta pyytäneelle taholle.
  • Lisäksi vahingon korvattavuuden ratkaisemiseksi vakuutuslaitos tarvitsee tietoja, joiden saaminen nopeasti ei aina onnistu. Niin kauan kuin korvattavuus on epäselvä, vakuutuslaitos ei voi ottaa kantaa hoidonkaan korvattavuuteen.

  • Jos vahinko on korvattava työtapaturmana tai ammattitautina ja jos annettu sairaanhoito on korvattavaa, vakuutuslaitos maksaa täkymaksun hoitolaitokselle.
     
    8. Kun kunta on ostanut terveyskeskuksen lääkäripalvelut/-palveluja yksityiseltä palveluntuottajalta, voiko yksityinen palveluntuottaja laskuttaa suoraan vakuutusyhtiötä?
     
    Ei voi, koska täkylainsäädännössä on säädetty, että vakuutuslaitokset maksavat täkymaksun kunnalle tai kuntayhtymälle ja sen suuruus on enintään kuntalaskutuksen mukainen hoitokustannus. 
     
    9. Miten apuvälineitä korvataan?
     
    Tapaturmavakuutuksessa apuvälineitä korvataan sekä sairaanhoidon että kuntoutuksen apuvälineinä. Nämä käsitteet eroavat toisistaan terveydenhuoltoa ja tapaturmavakuutusjärjestelmää koskevissa lainsäädännöissä.

  • Kun on kyse sairaanhoitoon kuuluvista apuvälineistä (esim. kehon sisään asennettavat laitteet tai toipumisprosessia tukevat väliaikaiset tukisidokset ja –liivit), ne sisältyvät ja laskutetaan hoitomaksussa (täkylaskussa), eikä niistä makseta eri korvausta. Jos ne ovat potilaalle maksuttomia, ei asiakasmaksua voi periä vakuutuslaitokseltakaan.
  • Jos kyseessä on kuntoutuksen apuväline (esim. kuulokoje tai pyörätuoli), niin se korvataan kokonaisuudessaan. Täkylainsäädäntö ei tuonut tähän muuta muutosta kuin että 1.1.2005 jälkeen sattuneiden vahinkojen osalta vakuutuslaitokselle on oikeus valita apuvälinetoimittaja.
  • 10. Kun maksukatto on potilaalla kertynyt täyteen, voiko vakuutuslaitokselta edelleen periä asiakasmaksun ja täkymaksun?

    Kyllä voi. Asetuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista todetaan, että tapaturmavakuutuslain mukaan korvattavasta hoidosta voidaan periä asiakasmaksu, vaikka maksujen määrä ylittää maksukatolle säädetyn rajan (26 a § 2 mom). Täkymaksulla ei ole mitään tekemistä maksukaton kanssa, joten se maksetaan normaalien säännösten mukaan.
     
    Asiakasmaksua ei kuitenkaan tule määrätä potilaan maksettavaksi maksukaton tultua täyteen, jos ei ole varmaa, että kyse on korvattavan työtapaturman takia annetusta tarpeellisesta hoidosta. 
     
    11. Mitä täkylaskulle tehdään, jos vakuutuslaitos ilmoittaa, ettei maksa sitä?
     
    Täkymaksua ei voi periä potilaalta itseltään. Täkylainsäädännössä säädetään siitä, milloin vakuutuslaitos on velvollinen maksamaan täyskustannusmaksun. Potilaalta itseltään peritään vain asiakasmaksulain mukainen asiakasmaksu.
     
    Vakuutuslaitos ei ole velvollinen maksamaan täkymaksua, jos vahinko ei ole korvattava työtapaturmana tai ammattitautina tai annettu sairaanhoito ei ole korvattavaa tapaturmavakuutuslain perusteella.
     
    Hoidon todelliset kustannukset laskutetaan tällöin kotikunnalta. 
     
    12. Voiko ylikäyttömaksuja laskuttaa vakuutuslaitokselta?
     
    Ei voi. Ylikäyttömaksut ovat sakkomaksuja kunnille siitä, että ne eivät järjestä hoitoa. Nämä eivät kuulu tapaturmavakuutusjärjestelmälle.
     
    13. Voiko kunta valittaa vakuutuslaitoksen korvausasiassa antamasta päätöksestä?
     
    Kunta ei ole asianosainen korvausasiassa. Näin ollen kunta ei voi valittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan tai vakuutusoikeuteen päätöksestä, jolla on ratkaistu vahingon tai annetun sairaanhoidon korvattavuus tapaturmavakuutuslain mukaan.
     
    Asiakasmaksulaissa ei ole myöskään säädetty muutoksenhakumenettelyä, joka soveltuisi täyskustannusmaksun suuruutta koskeviin kunnan ja vakuutuslaitoksen välisiin erimielisyyksiin. Hallinto-oikeudessa tätä asiaa voidaan käsitellä hallintoriitana. 
     
    14. Voiko täkylaskun siirtää ulosottoon?
     
    Ei voi, täkymaksu ei ole verrattavissa asiakasmaksuun eikä ole suoraan ulosottokelpoinen. Asiakasmaksulain 17 §:n säännös maksujen ulosottokelpoisuudesta koskee vain asiakasmaksuja, jotka peritään palvelun käyttäjältä.
     
    Vakuutuslaitokset toivovat, että hoitolaitokset laittaisivat täkylaskuihin tavanomaista laskutusta pidemmän maksuajan, koska korvattavuusratkaisun tekemiseen tarvittavien asiakirjojen saamisessa voi mennä aikaa. Tällöin vältyttäisiin turhilta muistutuksilta.
     
    15. Miten vakuutuslaitokset toimivat täkylaskujen osalta, jos asia on tullut vireille väärässä yhtiössä?
     
    Vakuutuslaitos ei palauta laskuja hoitolaitokselle, vaan ne siirretään oikealle yhtiölle ja asiasta ilmoitetaan hoitolaitokselle. 
     
    16. Miten menetellään, jos tapaturma on sattunut talkootyössä?
     
    Talkootyö ei kuulu tapaturmavakuutukseen, joten täkymaksua ei makseta. Työn teettäjä on voinut ottaa talkoovakuutuksen, joka on vapaaehtoinen vakuutus ja jota täkylainsäädäntö ei siis koske.
     
    Käytännössä voi olla vaikeaa tietää, onko tapaturma sattunut työsuhteessa vai talkootyössä. Tällöin hoitolaitos toimittaa tiedot tapaturmasta sille vakuutuslaitokselle, jossa vahingoittunut kertoo työnantajansa tapaturmavakuutuksen olevan ja vakuutuslaitos selvittää, minkälaisesta työstä on ollut kyse. 
     
    17. Mistä hoitolaitos saa täkymaksun, jos ulkomaalaiselle on sattunut työtapaturma?
     
    Tähän ei pysty antamaan tyhjentävää vastausta, mutta seuraavilla ohjeilla päästään asiassa eteenpäin ja vakuutuslaitos selvittää asiaa lisää:

    • Ensinnäkin kaikissa tilanteissa on erityisen tärkeää selvittää, kuka on potilaan työnantaja.
    • Jos ulkomaalainen on suomalaisen yrityksen palveluksessa, lähetetään ilmoitus ja lasku työnantajan vakuutuslaitokselle.
    • Jos työnantaja on ulkomaalainen ja potilas tietää, että työnantajalla on vakuutus Suomessa, lähetetään ilmoitus ja lasku kyseiselle vakuutuslaitokselle.
    • Jos työnantaja on ulkomaalainen eikä potilas osaa kertoa, onko työnantajalla Suomessa vakuutusta, lähetetään ilmoitus ja lasku TVL:lle.

    18. Olemassa on joukko erityislakeja, joiden korvaukset määräytyvät tapaturmavakuutuslain säännösten mukaan. Suoritetaanko näitä lakeja sovellettaessa täkymaksu?

    Kyllä, asiakasmaksulain 13 a §:n 1 momentissa on tätä koskeva viittaussäännös. Näitä lakeja ovat mm.

    • laki opiskeluun liittyvissä työhön rinnastettavissa olosuhteissa syntyneen vamman tai sairauden korvaamisesta
    • laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta
    • pelastustoimilaki
    • meripelastuslaki

    19. Sovelletaanko täkylainsäädäntöä urheilijoihin?
     
    Kyllä, jos korvausta myönnetään urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta annetun lain (276/2009) perusteella.
     
    20. Sovelletaanko täkylainsäädäntöä sotilaisiin?
     
    Kyllä, jos korvausta myönnetään sotilastapaturmalain (1211/90) perusteella. Korvaukseen ovat oikeutettuja mm. varusmiespalvelusta suorittava henkilö, kadetti, kutsuntatarkastukseen osallistuva henkilö. Korvaukset suorittaa Valtiokonttori.
     
    21. Sovelletaanko täkylainsäädäntöä siviilipalvelusmiehiin?
     
    Siviilipalvelusmiesten palvelusaikana sattuvien työtapaturmien aiheuttamista sairaanhoitokuluista vastaa palveluspaikka. He eivät kuitenkaan kuulu kyseisen työnantajan tapaturmavakuutukseen vaan palveluspaikka voi ottaa vapaaehtoisen sairauskuluvakuutuksen. Koska kyseessä ei ole tapaturmavakuutuslain mukainen vakuutus, täkymaksua ei suoriteta.
     
    Jos hoito jatkuu vielä palvelussuhteen päättymisen jälkeen tai työnantaja keskeyttää palvelussuhteen vakavan tapaturman vuoksi, vastuu siirtyy Valtiokonttorille ja hoidosta maksetaan täkymaksu. 
     
    22. TVL:n sivuilla on jäsenvakuutuslaitosten yhteyshenkilölista täkyasioissa. Voiko sitä käyttää myös liikennevahingoissa?
     
    Listaa voi käyttää apuna myös liikennevahingoissa, vaikka listalla olevat henkilöt ovatkin työtapaturmavakuutuksen täkyasiantuntijoita. Jos he eivät hoida myös liikennevahinkoja, voivat he ohjata kysymyksen oikealle asiantuntijalle yhtiön sisäisesti.
     
    23. Kun maatalousyrittäjä pikkuvahingoissa ei tee vakuutusmaksun bonusmenetyksen takia MATAlle vahinkoilmoitusta, niin jääkö kunta ilman TÄKY-maksua?
     
    Jos vahinko olisi asiassa saatujen selvitysten perusteella tapaturmavakuutuslain nojalla korvattava työtapaturma, Mela maksaa kunnalle TÄKY-osuuden. Asiakasmaksuosuutta ei sen sijaan voida maksaa.
       
    24. Voiko kunta periä vieraan kielen tulkkauksesta aiheutuvia kuluja TÄKY-laskussa?

    Ei voi, vieraan kielen tulkkauksesta aiheutuvat kulut ovat sairaanhoidon järjestämisestä aiheutuvia hallinnollisia kustannuksia. Siten ne eivät ole tapaturmava-kuutuslain perusteella korvattavaa sairaanhoitoa

    25. Voiko vakuutuslaitos tehdä täky-laskuun myötävaikutusvähennyksen?

    Tapaturmavakuutuksessa ei tehdä myötävaikutusvähennystä sairaanhoitokuluihin. Sen sijaan liikennevakuutuksessa tällainen on mahdollista. Kunnan tai kuntayhtymän oikeus täky-maksuun on sidottu vahingoittuneen korvausoikeuteen. Näin ollen, jos vahingoittuneen korvaukseen tehdään liikennevakuutuksessa myötävaikutusvähennys, se tehdään myös täky-maksuun. Tästä on korkeimman hallinto-oikeuden päätös (KHO:2013:149).

    Muokattu 04.12.2015