Sairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta korvataan sairaanhoitona:

  1. lääkärin antama tai määräämä hoito
  2. lääkärin määräämät lääkkeet ja hoitotarvikkeet
  3. sairaanhoitona annettava lääkinnällinen kuntoutus.

Sairaanhoitona annettavaan lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluu:

  1. kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus
  2. toiminta- ja työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi
  3. kuntoutusmahdollisuuksia selvittävät kuntoutustutkimukset
  4. toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet
  5. lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet
  6. sopeutumisvalmennus
  7. lääkinnällisen kuntoutuksen kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa.

Sairaanhoidon korvattavuuden edellytyksenä on, että sairaanhoito on vamman tai sairauden vuoksi tarpeellista ja sitä on annettu tarpeettomia kustannuksia välttäen.

Ensimmäinen lääkärissäkäynti ja muut yksittäiset lääkärissäkäynnit ja niihin liittyvät vähäiset hoitotoimenpiteet (röntgentutkimus, kipsaus) korvataan vahingoittuneelle ilman maksusitoumusta ja vahingoittunut voi mennä hoitoon julkiseen tai yksityiseen hoitopaikkaan.

Yli 310 euroa maksaviin toimenpiteisiin (esim. magneettitutkimus,
tähystystoimenpide, leikkaushoito) vahingoittuneella tulee olla maksusitoumus, jos toimenpide tehdään yksityisessä hoitopaikassa. Jos tällainen toimenpide tehdään julkisessa hoitolaitoksessa, huolehtii hoitolaitos ilmoituksen tekemisestä vakuutusyhtiölle ja vahingoittuneelle korvataan häneltä peritty asiakasmaksu, jos hoito on työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattavaa sairaanhoitoa.

Edellä tarkoitetuissa toimenpiteissä vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata vahingoittunut hoitoon toiseen hoitolaitokseen, esim. sopimuskumppanilleen. Tällöin hoito korvataan vahingoittuneelle vakuutusyhtiön antaman maksusitoumuksen mukaisesti. Vakuutusyhtiön ohjausoikeudesta huolimatta vahingoittuneella on aina oikeus saada hoitoa julkisessa hoitolaitoksessa. Vahingoittuneelle korvataan tällöin häneltä peritty asiakasmaksu.

Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineinä korvataan tavanomaisen tasoisia laitteita, tarvikkeita, ohjelmia tai muita vastaavia ratkaisuja, jotka tukevat, ylläpitävät tai parantavat vahingoittuneen työ- tai toimintakykyä päivittäisissä toiminnoissa taikka ehkäisevät työ- tai toimintakyvyn heikentymistä. Korvattavia lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineitä ovat esimerkiksi kyynärsauvat, pyörätuolit, ortoosit ja proteesit.

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta korvataan lääkinnällisen kuntoutuksen lisäksi myös muuta kuntoutusta [linkki kuntoutuskorvauksia koskevalle sivulle], kuten esimerkiksi sellaisia päivittäisissä toiminnoissa tarvittavia apuvälineitä, jotka eivät ole lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineitä.

Vahingoittunut saa korvauksen lääkekustannuksista hakemalla maksamiaan lääkkeitä koskevat kustannukset vakuutusyhtiöltä viimeistään vuoden kuluessa. Vakuutusyhtiö voi kuitenkin antaa vahingoittuneelle maksusitoumuksen työtapaturman tai ammattitaudin hoitoon korvattavista lääkkeistä. 

Julkisen sektorin hoitolaitokselle suoritetaan tietyin edellytyksin täyskustannusmaksu, joka kattaa sairaanhoidon tuottamisesta aiheutuneet todelliset kustannukset. Lue lisää täyskustannusmaksusta

Muokattu 15.12.2015