Korvausmenettely

Kaavio kertoo pääpiirteissään eri tahot, jotka ovat mukana työtapaturman ja ammattitautiasian selvittelyssä ja käsittelyssä.

Työntekijän tulee ilmoittaa vahinkotapahtumasta työnantajalle, joka tekee ilmoituksen vakuutuslaitokselle. Korvausasia tulee tällä työnantajan ilmoitukselle vireille. 

Myös vahingoittunut tai hoitolaitos voi saattaa asian vireille toimittamalla kirjallisen ilmoituksen vakuutuslaitokselle. Ilmoituksessa on mainittava työnantajan nimi ja yhteystiedot, tiedot vahinkotapahtumasta sekä vahingoittuneen nimi, syntymäaika tai henkilötunnus ja yhteystiedot. Hoitolaitoksen on toimitettava näiden tietojen lisäksi hoitokäyntiä koskevat potilasmerkinnät.

Kun korvausasia on tullut vireille, vakuutuslaitos ilmoittaa vireilletulosta vahingoittuneelle.  Vakuutuslaitoksen on lisäksi huolehdittava siitä, että kaikki korvauksen ratkaisua varten tarvittavat asiakirjat on sillä mahdollisimman nopeasti käytettävissä. 

Vakuutuslaitoksella on oma-aloitteinen velvollisuus suorittaa vahingoittuneelle ne työtapaturma- ja ammattitautilain mukaiset korvaukset, joihin vahingoittuneella lain mukaan ja saatujen selvitysten perusteella on oikeus.

Laissa on erikseen säädetty, että tiettyjä korvauksia vahingoittuneen on haettava vuoden kuluessa kustannusten syntymisestä. Näitä ovat:

Kuuleminen

Hallintolain mukaan asianosaiselle on ennen asian ratkaisemista varattava tilaisuus lausua mielipiteensä asiasta sekä antaa selityksensä sellaisista vaatimuksista ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun. Kuulemisen tavoitteena on edesauttaa korvausasian selvittelyä antamalla vahingoittuneelle työntekijälle mahdollisuus lausua oma käsityksensä asiasta.

Vahingoittunutta on kuultava asiasta ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun siltä osin kuin häntä ei ole selvitysten hankkimisen yhteydessä riittävästi kuultu. Tästä kuulemisesta voidaan poiketa vain, kun hyväksytään vaatimus, joka ei koske toista asianosaista, tai kun kuuleminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta.

Työnantajan osallistuu korvausasian käsittelyyn tekemällä vakuutuslaitokselle vahinkotapahtumaa koskevan ilmoituksen. Korvausasiasta riippuen työnantajalta voidaan pyytää korvauskäsittelyn aikana muutakin selvitystä, esimerkiksi työsuhteesta, työansioista tai kuntoutusasiasta.

Tapaturma-asian korvauslautakunnan lausunto

Vakuutuslaitoksen on ennen korvausasian ratkaisua pyydettävä päätösehdotuksestaan tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausunto eräissä tapauksissa.

Päätöksen antamisen määräaika

Vakuutuslaitoksen on annettava korvausasiassa päätös viivytyksettä ja viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun se on saanut asian ratkaisemiseksi riittävät selvitykset.

Jos määräaika ylittyy, vakuutuslaitos maksaa viivästyskorotusta.

Jos vakuutusyhtiö ei ole aloittanut korvausasian selvittämistä tai antanut päätöstä edellä mainitussa ajassa, vahingoittunut voi tehdä TVK:lle hakemuksen viivästyneen asian käsittelyn siirtymisestä TVK:lle. Asian käsittelyn siirtämistä TVK:lle voi hakea vapaamuotoisella kirjallisella hakemuksella.

Päätöksen muoto, sisältö ja perusteleminen

Päätös annetaan kirjallisesti ja siitä on käytävä selvästi ilmi: 

  1. päätöksen tehnyt viranomainen ja päätöksen tekemisen ajankohta
  2. asianosaiset, joihin päätös välittömästi kohdistuu
  3. päätöksen perustelut ja yksilöity tieto siitä, mihin asianosainen on oikeutettu tai velvoitettu taikka miten asia on muutoin ratkaistu, sekä
  4. sen henkilön nimi ja yhteystiedot, jolta asianosainen voi pyytää tarvittaessa lisätietoja päätöksestä.

Päätös on myös perusteltava. Jos korvauksen epäämistä koskeva päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksen perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset.

Muutoksenhaku

Kaavio muutoksenhausta

Vakuutuslaitoksen päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta, jonka päätöksestä voi puolestaan valittaa vakuutusoikeuteen. Vakuutusoikeuden päätöksestä voi valittaa eräissä tapauksissa korkeimpaan oikeuteen. Päätöksessä on mukana aina ohje muutoksen hakemisesta.

Valitus toimitetaan aina päätöksen tehneelle vakuutuslaitokselle, jonka tulee ensin harkita päätöksen oikaisemista mahdollisesti saadun uuden tiedon perusteella. Jos päätöstä ei oikaista, valitus toimitetaan edelleen muutoksenhakulautakuntaan.

Valitus tehdään aina kirjallisena ja sen voi itsekin laatia vapaamuotoisesti ilman asianajajan apua. Muutoksenhakuaika on 30 päivää siitä, kun päätös on saatu tiedoksi.

Valitusasian käsittely on tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa maksutonta. Valituksen käsittelystä vakuutusoikeudessa ja korkeimmassa oikeudessa voidaan periä oikeudenkäyntimaksu siten kuin tuomioistuinmaksulaissa (1455/2015) säädetään

Muokattu 15.12.2015