Vanliga frågor

1. När har en vårdenhet rätt till en fullkostnadsavgift?

Försäkringsbolaget kan betala en fullkostnadsavgift som gäller vården först efter att det avgjorts huruvida det är fråga om sjukvård som getts på grund av ett skadefall som ersätts och huruvida det är fråga om ersättningsbar sjukvård.

Fullkostnadsavgift betalas inte om vårdenheten inte lämnar anteckningar om vårdbesöket och arbetsgivaruppgifterna till försäkringsbolaget. I fråga om fortsatt vård förutsätts dessutom att vårdenheten skickar vårdplanen eller -beslutet till försäkringsbolaget inom utsatt tid. 

2. Hur vet en vårdenhet att det är fråga om ett skadefall som ska ersättas från arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen, t.ex. om att olycksfallet har inträffat på en sedvanlig väg från eller till arbetsplatsen, eller att det är fråga om sjukvård som ersätts?

Vårdenheten behöver inte utreda eller avgöra dessa frågor. Försäkringsbolaget avgör huruvida det är fråga om ett skadefall som ersätts och om sjukvård som ersätts. Vårdenheten lämnar anteckningarna om vårdbesöket till det försäkringsbolag där den skadade uppger att arbetsgivaren har sin arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring, och försäkringsbolaget avgör huruvida det är fråga om ett arbetsolycksfall eller en yrkessjukdom och huruvida vården ska ersättas. 

3. Vilken utredning ska en vårdenhet ha innan den kan skicka anteckningarna om vårdbesöket till försäkringsbolaget?

Vårdenheten ska vara informerad om den skadades arbetsgivare och om det försäkringsbolag där arbetsgivarens arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring finns.

Om vårdenheten inte är informerad om det försäkringsbolag hos vilket arbetsgivaren försäkrat den skadade, ska vårdenheten fråga om detta hos Olycksfallsförsäkringscentralen (TVK). 

4. Vart skickas anteckningarna om vårdbesöket om patienten meddelar att arbetsgivaren inte har en försäkring?

Om det är fråga om ett olycksfall i arbetet eller en yrkessjukdom, ska anteckningarna om vårdbesöket skickas till TVK, som handlägger skadefall som inträffat i oförsäkrat arbete. TVK handlägger också skadefall som inträffar i arbete hos en s.k. liten arbetsgivare. Med detta avses att en arbetsgivare inte är försäkringsskyldig om de löner som arbetsgivaren betalat ut eller avtalat om att betala ut för arbete som arbetsgivaren låtit göra under ett kalenderår är högst 1 200 euro. Även om arbetsgivaren i ett sådant fall inte är försäkringsskyldig får arbetstagaren ersättning för skadefallet från TVK. 

5. Vilka uppgifter ska vårdenheten lämna till försäkringsbolaget?

Vårdenheten ska lämna uppgifterna om vårdbesöket och om den skadades arbetsgivare om varje vårdbesök till försäkringsbolaget.

I situationer som kräver fortsatt vård ska vårdenheten dessutom lämna vårdplanen eller -beslutet eller ett läkarutlåtande eller patientjournalen till försäkringsbolaget.

De uppgifter om vården och arbetsgivaren som ska lämnas in om varje vårdbesök kan lämnas till försäkringsbolaget tillsammans med planen för den fortsatta vården. I detta fall behövs inte två separata meddelanden. 

6. Inom vilken frist ska vårdenheten lämna in informationen om vårdbesöket till försäkringsbolaget?

Om vårdbesöket är av engångskaraktär ska anteckningarna om vårdbesöket och om arbetsgivaren lämnas in till försäkringsbolaget utan dröjsmål. 

7. Inom vilken frist ska vårdenheten lämna in planen för den fortsatta vården till försäkringsbolaget?

I situationer som kräver fortsatt vård ska planen för den fortsatta vården lämnas in till försäkringsbolaget inom fyra vardagar räknat från den dag då anteckningarna i patienthandlingarna ska göras. Enligt 8 § 1 mom. i social- och hälsovårdsministeriets förordning om journalhandlingar (298/2009) ska anteckningar i journalhandlingarna göras senast inom fem dygn efter att patienten avlägsnar sig från mottagningen eller efter att servicehändelsen i övrigt avslutas. 

8. Vad betyder fristen om 4+5 dygn för anmälan om fortsatt vård?

Syftet med anmälningsförfarandet är att säkerställa att försäkringsbolaget snarast möjligt får de uppgifter av vårdenheten som försäkringsbolaget behöver för att kunna överväga att bevilja en betalningsförbindelse för att patienten ska kunna förflyttas till ett annat vårdställe som erbjuder patienten snabbare vård.

Om anmälningsskyldigheten i fråga om fortsatt vård försummas är försäkringsbolaget inte skyldigt att betala fullkostnadsavgiften för den vård som getts.

Anmälningsskyldigheten är specifik för varje ingrepp. Även om anmälningsskyldigheten för ingreppen i det inledande skedet skulle ha försummats kan fullkostnadsavgift betalas för senare ingrepp som ingår i planen, om försäkringsbolaget haft möjlighet att ge en betalningsförbindelse för deras del. 

9. Behövs det en anmälan om fortsatt vård om all vård?

Anmälan behövs inte om:

  1. brådskande sjukvård
  2. mottagningsbesök och mindre behandlingar som görs i anslutning till besöket

Brådskande sjukvård innebär bedömning av omedelbart vårdbehov vid det första besöket samt vård som inte kan skjutas upp utan att skadan eller sjukdomen förvärras väsentligt. Som vård som inte kan skjutas upp betraktas inte sådan vård som också kan ges senare utan att senareläggningen av vården orsakar en väsentlig försämring av vårdens resultat.

Anmälan behövs inte om ett enskilt vårdbesök och en mindre behandling i anslutning till det. Med mindre behandling avses exempelvis en röntgen- eller ultraljudsundersökning eller någon annan motsvarande mindre behandling med små kostnader. 

10. När en patient remitteras till en specialistläkare för undersökningar på grund av misstanke om yrkessjukdom, vem gör anmälan om fortsatt vård till försäkringsbolaget?

Den remitterande parten skickar anmälan om fortsatt vård till försäkringsbolaget. Arbetshälsoinstitutet (Helsingfors) kan göra anmälan direkt till försäkringsbolaget. 

11. Hur ska man handla om ett försäkringsbolag inte reagerar på en anmälan om fortsatt vård?

Vårdenheten är hela tiden skyldig att ge vård. En person som sökt sig till vård på grund av olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom ska vårdas på samma grunder som andra patienter och erhållandet av vård och utförandet av en behandling kan inte senareläggas i väntan på en betalningsförbindelse från försäkringsbolaget.

Försäkringsbolagets reaktion kan utebli av olika anledningar:

  • I praktiken ges inte separata betalningsförbindelser till den offentliga hälso- och sjukvården när vården får fortsätta på den offentliga sektorn. Endast om försäkringsbolaget hänvisar patienten till en annan vårdenhet underrättas den instans som begärt om betalningsförbindelse om saken.
  • Dessutom behöver försäkringsbolaget uppgifter för att avgöra huruvida skadefallet ska ersättas, och dessa uppgifter kan inte alltid erhållas snabbt. Så länge som frågan om skadefallets ersättningsbarhet är oklar kan försäkringsbolaget inte heller ta ställning till vårdens ersättningsbarhet.

Om skadefall ska ersättas som olycksfall i arbetet eller som yrkessjukdom och om den sjukvård som getts är ersättningsbar betalar försäkringsbolaget fullkostnadsavgiften till vårdenheten. 

12. När kommunen köpt alla eller en del av hälsovårdscentralens läkartjänster av en privat serviceleverantör eller gett patienten en servicesedel, kan den privata serviceleverantören fakturera försäkringsbolaget direkt?

Nej. Även i en process med köpta tjänster är det alltid kommunen som är anmälningsskyldig. Kommunen och den som levererar den köpta tjänsten kan dock avtala om att den som levererar den köpta tjänsten gör anmälan på kommunens vägnar. Kommunen ska underrätta försäkringsbolaget om användningen av köpta tjänster eller om användningen av en servicesedel samtidigt som den lämnar planen för den fortsatta vården till försäkringsbolaget.

Kommunen ska göra anmälan om vårdbeslutet i så god tid på förhand att försäkringsbolaget i praktiken har tid att erbjuda en alternativ vårdplats innan vården ges. Vid försummelser är det i sista hand kommunen som har ansvaret. Räkningen ska alltid komma av en kommun eller samkommun. Försäkringsbolaget har inte rätt att betala fullkostnadsavgiften till en leverantör av köpta tjänster. 

13. Hur ersätts hjälpmedel?

Hjälpmedel för medicinsk rehabilitering betalas som sjukvård från arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen.

Hjälpmedel för medicinsk rehabilitering ingår i och faktureras i anslutning till vårdavgiften (fullkostnadsfakturan), och för dem betalas ingen separat ersättning. Om hjälpmedlen är avgiftsfria för patienten är det inte heller möjligt att ta ut en klientavgift av försäkringsbolaget.   

14. När avgiftstaket uppnåtts för patienten, kan man fortfarande ta ut klientavgiften och fullkostnadsavgiften av försäkringsbolaget?

Ja. Enligt 26 a § 2 mom. i förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården kan för vård som ges i enlighet med lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar uppbäras en klientavgift fastän beloppet av de avgifter som klienten betalt överskrider avgiftstaket. Fullkostnadsavgiften har ingenting att göra med avgiftstaket och därför betalas den enligt de normala bestämmelserna.

En klientavgift ska dock inte faktureras av patienten när avgiftstaket uppnåtts om det inte är säkert att det är fråga om nödvändig vård som getts på grund av ett olycksfall i arbetet eller en yrkessjukdom som ersätts. 

15. Vad ska man göra med en fullkostnadsfaktura om försäkringsbolaget meddelar att det inte betalar den?

En fullkostnadsavgift kan inte tas ut av patienten. I lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar finns föreskrifter om när ett försäkringsbolag är skyldigt att betala fullkostnadsavgiften. Av patienten tas endast ut en klientavgift enligt klientavgiftslagen.

Ett försäkringsbolag är inte skyldigt att betala fullkostnadsavgiften om skadefallet inte ska ersättas som ett olycksfall i arbetet eller som yrkessjukdom eller om den sjukvård som getts inte ska ersättas enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar. Försäkringsbolaget betalar inte fullkostnadsavgiften om vårdenheten inte har uppfyllt sin anmälningsskyldighet, dvs. lämnat in anteckningarna om vårdbesöket, information om arbetsgivaren och eventuell vårdplan.

Då faktureras hemkommunen för de faktiska vårdkostnaderna. 

16. Är det möjligt att fakturera överanvändningsavgifter av försäkringsbolaget?

Nej. Överanvändningsavgifter är böter till kommuner för att de inte ordnar vård. De hör inte till systemet med arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring. 

17. Ger försäkringsbolaget ett överklagbart beslut om fullkostnadsavgiften till kommunen/samkommunen?

Försäkringsbolaget ger ett överklagbart beslut om fullkostnadsavgiften till kommunen/samkommunen i följande situationer:

  • försäkringsbolaget betalar fullkostnadsavgiften till ett mindre belopp än det belopp som anges på kommunens eller samkommunens faktura eller yrkande.
  • försäkringsbolaget betalar inte fullkostnadsavgiften på grund av att vårdenheten inte fullföljt dess föreskrivna anmälningsskyldighet.
  • kommunen/samkommunen begär beslut om fullkostnadsavgiften av försäkringsbolaget.

18. Kan kommunen överklaga försäkringsbolagets beslut om ett ersättningsärende?

I lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar föreskrivs att kommunen inte är behörig part i ett ersättningsärende. Det är således inte möjligt för kommunen att hos besvärsnämnden för olycksfallsärenden överklaga beslut som avgör huruvida ett skadefall eller vård som getts ska ersättas enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar.

Kommunen kan hos besvärsnämnden för olycksfallsärenden endast överklaga beslut som gäller fullkostnadsavgiften som baseras på vård som ersatts enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar. Kommunen har rätt att söka ändring om försäkringsbolaget inte betalat en fullkostnadsavgift till det belopp som yrkats eller om försäkringsbolaget inte betalat fullkostnadsavgiften på den grund att kommunen inte fullföljt sin anmälningsskyldighet gällande avgiftens belopp eller inledande av vården. 

19. Kan en fullkostnadsfaktura överföras till utsökning?

Nej. En fullkostnadsavgift är inte jämförbar med klientavgiften och är inte direkt utsökningsbar. Föreskriften om avgifternas utsökningsbarhet i 17 § i klientlagen gäller endast klientavgifter som tas ut av dem som använder tjänsten.

Försäkringsbolagen önskar att vårdenheterna skulle anteckna en längre betalningstid än normalt på fullkostnadsfakturor eftersom det kan ta tid att få de handlingar som behövs för att fatta beslut om ersättningsbarhet. Då skulle man slippa onödiga påminnelser. 

20. Hur handlar försäkringsbolagen med fullkostnadsfakturorna om ett ärendet har blivit anhängigt i fel bolag?

Försäkringsbolaget returnerar inte fakturorna till vårdenheten utan de överförs till rätt bolag och vårdenheten informeras om detta. 

21. Hur ska man handla om ett olycksfall har inträffat i talkoarbete?

Talkoarbete ingår inte i arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen, och därför betalas ingen fullkostnadsavgift. Den som låtit göra arbetet har kunnat ta en talkoförsäkring, som är en frivillig försäkring som fullkostnadslagstiftningen således inte gäller.

I praktiken kan det vara svårt att veta huruvida ett olycksfall skett i arbetsförhållande eller i talkoarbete. Då lämnar vårdenheten uppgifterna om olycksfallet till det försäkringsbolag där den skadade berättar att arbetsgivarens arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring finns, och försäkringsbolaget utreder vilket arbete det varit fråga om. 

22. Vem betalar fullkostnadsavgiften till en vårdenhet om en utlänning drabbats av ett olycksfall i arbetet eller om yrkessjukdom misstänks hos en utlänning?

Det är inte möjligt att ge ett uttömmande svar på denna fråga, men med följande anvisningar kan man komma vidare i ärendet, och försäkringsbolaget utreder saken mer ingående:

  • Det är särskilt viktigt under alla eventualiteter att ta reda på patientens arbetsgivare.
  • Om utlänningen är anställd i ett finländskt företag, skickas anmälan och fakturan till arbetsgivarens försäkringsbolag.
  • Om arbetsgivaren är utländsk och patienten vet att arbetsgivaren har en försäkring i Finland, skickas anmälan och fakturan till försäkringsbolaget i fråga.
  • Om arbetsgivaren är utländsk och patienten inte kan säga huruvida arbetsgivaren har en försäkring i Finland, skickas anmälan och fakturan till OFC.

23. Det finns ett antal speciallagar vilkas ersättningar fastställs enligt föreskrifterna i lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar. Ska en fullkostnadsavgift betalas när dessa lagar tillämpas?

Ja. Bestämmelser som hänvisar till lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar finns bl.a. i

  • lagen om ersättning för skada eller sjukdom som har uppkommit under studierelaterade förhållanden som är jämställbara med arbete
  • lagen om skadestånd för olycksfall åt personer, som intagits i särskilda straff-, underhålls- och vårdanstalter
  • lagen om räddningsväsendet
  • sjöräddningslagen.

25. Tillämpas fullkostnadslagstiftningen på idrottsutövare?

Ja, om ersättning beviljas utifrån lagen om olycksfalls- och pensionsskydd för idrottsutövare (276/2009). 

26. Tillämpas fullkostnadslagstiftningen på civiltjänstgörare?

Tjänstgöringsstället ansvarar för sjukvårdskostnaderna för olycksfall som inträffar eller yrkessjukdomar som debuterar under civiltjänstgörarnas tjänstetid. De ingår dock inte i den aktuella arbetsgivarens arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring utan tjänstgöringsstället kan ta en frivillig sjukvårdskostnadsförsäkring. Eftersom det inte är fråga om en försäkring enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, betalas ingen fullkostnadsavgift.

Om vården fortsätter efter att tjänstgöringsförhållandet slutat eller om arbetsgivaren avbryter tjänstgöringsförhållandet på grund av ett allvarligt olycksfall, överförs ansvaret till Statskontoret och fullkostnadsavgift betalas för vården. 

27. På TVK:s hemsida finns en förteckning över medlemsförsäkringsbolagens kontaktpersoner i fullkostnadsärenden. Kan listan också användas i trafikskador?

Listan kan användas som hjälp också i trafikskador även om personerna på listan är fullkostnadsexperter inom arbetsolycksfallsförsäkring. Om de inte sköter trafikskador, kan de styra frågan vidare till den rätta experten i bolaget. 

28. När en lantbruksföretagare inte gör en MATA-skadeanmälan till LPA om ett lindrigt skadefall för att inte gå miste on bonus som påverkar försäkringspremien, går kommunen i detta fall miste om fullkostnadsavgiften?

Enligt lagen om lantbruksföretagares olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar kan ett ersättningsärende också anhängiggöras när vårdenheten lämnat anteckningarna om vårdbesöket och en eventuell vårdplan till LPA. Om skadan utifrån en utredning som erhållits i ärendet är ett olycksfall i arbetet eller en yrkessjukdom som ska ersättas utifrån lagen om lantbruksföretagares olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar, betalar LPA fullkostnadsandelen till kommunen. 

29. Kan kommunen fakturera kostnader för tolkning till ett främmande språk i fullkostnadsfakturan?

Nej. Kostnader för tolkning till ett främmande språk är administrativa kostnader som orsakas av ordnandet av sjukvård. Därigenom är tolkning inte sjukvård som ska ersättas enligt lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar. 

30. Kan ett försäkringsbolag göra en nedsättning för medverkan i fullkostnadsfakturan?

Nedsättning för medverkan görs inte inom arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring. Det är däremot möjligt inom trafikförsäkring. Kommunens eller samkommunens rätt till fullkostnadsavgift är bunden till den skadades rätt till ersättning. Om en nedsättning för medverkan görs i den skadades ersättning i trafikförsäkringen, görs den också i fullkostnadsavgiften. Högsta förvaltningsdomstolen har gjort ett avgörande om detta (HFD:2013:149). 

31. Kan vårdenheten ta ut en avgift för de anmälningar som anknyter till fullkostnadsavgiften?

Nej. Försäkringsbolaget har rätt att få de anteckningar i patienthandlingarna som anknyter till fullkostnadsavgiften avgiftsfritt. Detta gäller även anmälningar som görs med E-utlåtande.

Modifierad 30.08.2016