Kuva -


Takaisin

Yksityinen terveydenhuolto

Usein kysyttyjä kysymyksiä


1. Mistä yksityinen hoitolaitos tietää, että kyseessä on työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma, esim. että tapaturma on sattunut tavanomaisella työmatkareitillä, tai että kyse on korvattavasta sairaanhoidosta?
Hoitolaitoksen ei tarvitse näitä asioita selvittää tai ratkaista. Vakuutusyhtiö ratkaisee sen, onko kyseessä korvattava vahinkotapahtuma ja korvattava sairaanhoito. Hoitolaitos toimittaa hoitokäyntiä koskevat merkinnät sille vakuutusyhtiölle, jossa vahingoittunut kertoo työnantajansa työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen olevan, ja vakuutusyhtiö selvittää ja ratkaisee, onko kyseessä työtapaturma tai ammattitauti ja onko hoito korvattavaa.

2. Millaisesta hoidosta yksityisen hoitolaitoksen ei tarvitse ilmoittaa vakuutusyhtiöille eikä pyytää maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä etukäteen?
Hoitolaitoksen ei tarvitse pyytää maksusitoumusta etukäteen, jos kyseessä on kiireellinen sairaanhoito taivastaanottokäynti ja sen yhteydessä tehtävä röntgentutkimus, ultraäänitutkimus tai muu niihin rinnastettava vähäinen hoitotoimenpide, jonka kustannus ei ylitä 310 euroa (vuonna 2016).

3. Mitä on kiireellinen sairaanhoito?
Kiireellinen hoito tarkoittaa saman ensimmäisen hoitokäynnin yhteydessä annettavan hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoa, jota ei voida siirtää ilman vamman tai sairauden olennaista pahenemista. Hoitona, jota ei voida siirtää, ei pidetä sellaista hoitoa, joka voidaan antaa myös myöhemmin ilman, että hoidon lykkääntymisestä aiheutuisi hoidon lopputulokselle olennaista heikentymistä.

4. Millaisesta hoidosta yksityisen hoitolaitoksen on pyydettävä maksusitoumus etukäteen?
Maksusitoumus on pyydettävä etukäteen muusta hoidosta kuin kiireellisestä sairaanhoidosta ja vastaanottokäynnistä ja sen yhteydessä tehtävistä röntgentutkimuksesta, ultraäänitutkimuksesta tai muusta niihin rinnastettavasta tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä, jonka kustannus ylittää
310 e.

5. Pitääkö myöhemmistä vastaanottokäynneistä pyytää maksusitoumus etukäteen?
Vastaanottokäynneistä eikä sen yhteydessä tehdystä röntgentutkimuksesta, ultraäänitutkimuksesta tai muusta vähäisestä tutkimus- tai hoitotoimenpiteestä ei tarvitse pyytää etukäteen maksusitoumusta, jos toimenpiteen kustannus on enintään 310 euroa (v. 2016). Tämä koskee sekä ensimmäistä että myöhempiä hoitokäyntejä.

6. Miten toimitaan, jos samaan vastaanottokäyntiin sisältyy eri toimenpiteitä?
Maksusitoumusta koskeva euroraja on toimenpidekohtainen. Jos joku toimenpide on kalliimpi kuin 310 euroa, siihen on pyydettävä maksusitoumus.

7. Miten toimitaan, jos maksusitoumusta ei ole pyydetty, vaikka se olisi pitänyt pyytää ennen hoitoa?
Hoidosta korvataan vahingoittuneelle enintään se määrä, mitä hoito olisi maksanut julkisella (asiakasmaksu).
Yksityisen hoitolaitoksen on aina ennen hoidon alkamista ilmoitettava hoitoon hakeutuvalle vahingoittuneelle maksusitoumuksen tarpeellisuudesta ja toimitettava vakuutusyhtiölle hoitosuunnitelma.

8. Millaista hoitoa vakuutusyhtiö ei korvaa?
Vakuutusyhtiö ei korvaa hoitokäyntejä tai hoitotoimenpiteitä, jotka eivät liity korvattavaan vahinkotapahtumaan (esim. hoito- ja tutkimustoimenpiteet ennen vahinkotapahtumaa). Hoitokäyntejä tai – toimenpiteitä ei myöskään korvata silloin, kun kyseessä ei ole lainkaan korvattava työtapaturma tai ammattitauti.

9. Mitä selvitystä hoitolaitoksella pitää olla ennen kuin se voi lähettää hoitokäyntiä koskevat merkinnät vakuutusyhtiöön?
Hoitolaitoksella pitää olla tiedot vahingoittuneen työnantajasta ja tieto siitä, missä vakuutusyhtiössä työnantajan työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on.

Vakuutustodistus on edelleen nopein tapa korvausvastuullisen vakuutusyhtiön selvittämiseksi. Vakuutustodistusta käyttävät vielä ainakin muutamat vakuutusyhtiöt.

Mikäli hoitolaitos ei tiedä, missä vakuutusyhtiössä työnantajan työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen vakuutus on, hoitolaitoksen on tarkistettava vakuutustiedot Tapaturmavakuutuskeskuksen (TVK) ylläpitämästä vakuutusrekisteristä sähköpostitse: vakuutusrekisteri@tvk.fi tai puhelimella palvelunumerosta (arkisin klo 9-15) 0409 220930.

10. Toimitaanko ammattitaudeissa samalla tavoin kuin työtapaturmissa?
Kyllä. Lainsäädännössä ei ole erilaisia menettelytapoja työtapaturmille ja ammattitaudeille.

11. Kun kunta on ostanut terveyskeskuksen lääkäripalvelut/-palveluja yksityiseltä palveluntuottajalta tai antanut potilaalle palvelusetelin, voiko yksityinen palveluntuottaja laskuttaa suoraan vakuutusyhtiötä?
Ei voi. Ostopalveluprosessissa ilmoitusvelvollisuus on aina kunnalla. Kunta ja ostopalvelun antaja voivat kuitenkin sopia, että ostopalvelun antaja tekee laissa säädetyn ilmoituksen kunnan puolesta.

12. Miten vakuutusyhtiöt toimivat hoitolaskujen osalta, jos asia on tullut vireille väärässä yhtiössä?
Vakuutusyhtiö siirtää korvausasian oikealle vakuutusyhtiöille, mutta palauttaa laskut ne lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle/ hoitolaitokselle. Hoitolaitoksen tulee lähettää uudet laskut oikealle vakuutusyhtiölle.

13. Miten menetellään, jos tapaturma on sattunut talkootyössä?
Talkootyö ei kuulu työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen. Työn teettäjä on voinut ottaa talkoovakuutuksen, joka on vapaaehtoinen vakuutus.

Käytännössä voi olla vaikeaa tietää, onko tapaturma sattunut työsuhteessa vai talkootyössä. Tällöin hoitolaitos toimittaa tiedot tapaturmasta sille vakuutusyhtiölle, jossa vahingoittunut kertoo työnantajansa työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen olevan, ja vakuutusyhtiö selvittää, minkälaisesta työstä on ollut kyse.

14. Kuuluuko yrittäjä pakolliseen työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen?
Yrittäjä tai yksityinen elinkeinonharjoittaja eivät kuulu pakolliseen työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen. Yrittäjä ja yksityinen elinkeinonharjoittaja voi vakuuttaa itsensä vapaaehtoisesti työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisella työajan ja vapaa-ajan vakuutuksella.

15. Annetaanko terveydentilatiedot aina E-lausunnon muodossa?
Ei anneta. Vakuutusyhtiöille pitää toimittaa tiedot hoitokäynneistä. Käytännössä tämä tarkoittaa potilasasiakirjamerkintöjen toimittamista.
Terveydentilatiedot toimitetaan vakuutusyhtiöille E-lausunnon muodossa vain, jos vakuutusyhtiö sitä pyytää.

16. Maksaako vakuutusyhtiö hoitokäynnin tietojen toimittamisesta hoitolaitokselle korvausta?
Hoitolaitoksen on toimitettava tiedot oma-aloitteisesti ja vakuutusyhtiöillä on lain mukaan oikeus saada tiedot maksutta. Jos vakuutusyhtiö muistuttaa hoitolaitosta tietojen toimittamisesta, kyseessä ei ole pyyntö vaan muistutus.

Jos vakuutusyhtiö pyytää yksilöidysti lausuntoa tai tietoja terveydentilasta, hoitolaitoksella on oikeus saada kohtuullinen korvaus tietojen luovuttamisesta aiheutuneesta työstä ja kustannuksista. Lisäksi pyydetystä lausunnosta on oikeus saada kohtuullinen palkkio.

17. Minkä suuruinen on kohtuullinen palkkio pyydettyjen tietojen toimittamisesta?
Kohtuullisen palkkion suuruus riippuu pyynnön ja toimitettujen tietojen laajuudesta. Euromääräistä rajaa tälle ei näin ollen voida antaa.

18. Mistä hoitolaitos tunnistaa vakuutusyhtiön yksilöidyn pyynnön?
Vakuutusyhtiö toimittaa pyynnön kirjallisesti. Yksilöidystä pyynnöstä tulee ilmetä:
pyynnön oikeusperustatietojen käyttötarkoitustapauksen yksilöinti: vahingoittuneen nimi, vahinkopäivä, jos se on tiedossa, sekä vahingon laatu,pyydettävien tietojen yksilöinti: mitä tietoja ja miltä ajalta pyydetään,erikseen, jos potilaskertomusmerkintöjen ohella tarvitaan myös esim. ultraääni-, röntgen- tai magneettikuvia, sekämissä muodossa tiedot pyydetään toimittamaan.

19. Poikkeaako tietojen toimittamisen menettely ja korvaukset riippuen siitä, onko vahinko sattunut ennen vuotta 2016 tai sen jälkeen?
Vuoden 2016 alusta voimaan tullut työtapaturma- ja ammattitautilaki koskee sen aikana sattuneita vahinkoaja. Vakuutusyhtiön oikeus tietojen saantiin ja tiedoista maksettavien korvausten säännökset eivät ole lain muutoksen myötä muuttuneet. Vakuutusyhtiön oikeus saada tiedot maksutta on sisältynyt jo tapaturmavakuutuslakiin. Näin ollen myös ennen vuotta sattuneissa tapaturmissa ja ilmenneissä ammattitaudeissa hoitokäyntien tiedot vakuutusyhtiöillä on oikeus saada maksutta.

20. Antaako vakuutusyhtiö tietojen toimittamisesta valituskelpoista päätöstä yksityiselle terveydenhuollon yksikölle?
Jos vaadittua korvausta tietojen toimittamisesta ei makseta, siitä annetaan valituskelpoinen päätös. Päätöksestä voi valittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan

Takaisin

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Tietopalvelu ja julkaisut
Tapaturmavakuutuskeskus