Ohjeita hoitolaitoksille
Tälle sivulle on koottu tietoa ja ohjeita työtapaturma- ja ammattitautipotilaita hoitaville julkisen sektorin tahoille.
Korvausasia voi tulla vireille vakuutuslaitoksessa julkisen terveydenhuollon toimintayksikön toimittamalla hoidon aloitus -ilmoituksella.
Ilmoituksessa on oltava tiedot vahinkotapahtumasta, vahingoittuneen työntekijän nimi, syntymäaika tai henkilötunnus ja yhteystiedot sekä tiedot työnantajasta, jonka työssä vahinkotapahtuma on sattunut.
Ilmoitus on toimitettava sille vakuutusyhtiölle, jossa työnantajan työtapaturma- ja ammattitautivakuutus oli vahinkotapahtuman sattuessa voimassa. Valtion palveluksessa tehdyssä työssä sattuneesta vahinkotapahtumasta ilmoitetaan Valtiokonttorille. Vakuuttamattomassa työssä sattuneesta vahinkotapahtumasta ilmoitetaan TVK:lle.
Jos julkisen terveydenhuollon toimintayksiköllä ei ole tiedossa potilaan työnantajan vakuutusyhtiötä, se voi selvittää sen TVK:n vakuutusrekisteristä.
Vakuutusrekisteri
Tapaturmavakuutuskeskus ylläpitää muun muassa vakuuttamisen valvontaa varten rekisteriä työnantajista, joilla on pakollinen, työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen vakuutus työntekijöitään varten.
Hoitolaitos voi selvittää vakuutusrekisteristä missä vakuutusyhtiössä hoitoa hoitolaitoksesta saaneen työntekijän työnantajan työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on, jos vahingoittunut työntekijä ei ole osannut itse antaa tätä tietoa.
Vakuutusrekisteri palvelee hoitolaitoksia ensisijaisesti sähköpostilla: vakuutusrekisteri@tvk.fi. Palvelunumero 0409 220 930 vastaa hoitolaitosten tiedusteluihin arkisin klo 9:30-10:30.
Miksi vakuutuslaitokselle osoitettavassa laskussa tulee olla vahingoittuneen henkilötunnus?
Vakuutuslaitokselle osoitetuissa hoitolaitoslaskuissa hoitoa saanut vahingoittunut tulee yksilöidä käyttämällä henkilötunnusta.
Laskuttajan sekä hoitoa saaneen vahingoittuneen oikeusturvan kannalta hoitolaitoslaskun kohdentaminen oikeaan vahinkoon ja hoitoa saaneeseen vahingoittuneeseen on erittäin tärkeää ja se tulee tehdä riittävällä varmuudella.
Henkilötunnus on pääasiallinen keino henkilön yksilöimiseen. Vakuutuslaitoksen ja hoitolaitoksen välillä vahingoittuneen henkilötunnus on ainoa molemminpuolisesti tiedossa oleva vahingoittuneen yksiselitteisesti yksilöivä tieto.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa henkilötunnuksen käytöstä on säädetty muun muassa työnantajan vahinkotapahtumasta tekemän ilmoituksen sekä hoitolaitoksen tekemän ilmoituksen osalta.
Tietosuojalain perusteella henkilötunnusta saa käsitellä, jos rekisteröidyn yksiselitteinen yksilöiminen on tärkeää laissa säädetyn tehtävän suorittamiseksi. Lisäksi henkilötunnusta saa käsitellä vakuutustoiminnassa, terveydenhuollossa, sosiaalihuollossa sekä muun sosiaaliturvan toteuttamisessa.
Toimintaohjeita, kun vahingon käsittelee TVK
Hoitolaitoksen tulee toimittaa kaikki vahingoittunutta työntekijää koskevat asiakirjat ja laskut vakuutusyhtiöön, jossa työnantaja on vakuuttanut työntekijänsä työtapaturmien ja ammattitautien varalta.
Jos työnantajan vakuutusyhtiö ei ole tiedossa hoitolaitoksessa, vakuutustiedot on tarkistettava Tapaturmavakuutuskeskuksen ylläpitämästä vakuutusrekisteristä kuten edellä on kerrottu.
Mikäli hoitolaitos ei saa tietoonsa työnantajan vahinkohetken vakuutusyhtiötä, hoitolaitoksen tulee tehdä TVK:lle ilmoitus korvausvastuussa olevan vakuutusyhtiön selvittämiseksi.
Vahingon ilmoittaminen TVK:lle
Hoitolaitos voi ilmoittaa vakuuttamattomassa työssä sattuneesta vahinkotapahtumasta, työtapaturmasta tai ammattitautiepäilystä, lähettämällä TVK:lle seuraavat tiedot:
- työntekijän nimi- ja osoitetiedot sekä syntymäaika
- työnantajan nimi- ja yhteystiedot
- tiedot vahinkotapahtumasta sekä hoitoa koskevat sairauskertomusmerkinnät
- kopio mahdollisesta A1-lomakkeesta (ns. lähetetyn työntekijän todistus)
Ilman näitä tietoja asiaa ei voida käsitellä vaan asiakirjat palautetaan hoitolaitokselle.
Laskut sairaanhoidon kustannuksista täyskustannusmaksuineen voi lähettää suoraan TVK:lle käsiteltäviksi.
Täyskustannusvastuu eli TÄKY
Vakuutuslaitokset maksavat työtapaturman tai ammattitaudin vuoksi julkisessa terveydenhuollossa annetusta sairaanhoidosta suoraan hoitopalvelun tuottamisesta vastaavalle hyvinvointialueelle täyskustannus- eli TÄKY-maksun.
TÄKY-maksu on samansuuruinen kuin määrä, jonka hyvinvointialue on velvollinen korvaamaan sellaisen potilaan hoidosta, joka on toisen hyvinvointialueen asukas, vähennettynä vahingoittuneelta hoidosta asiakasmaksulain perusteella perityllä asiakasmaksulla. TÄKY-maksu maksetaan, jos kyseessä on työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattava vahinkotapahtuma ja sairaanhoito.
Jotta vakuutuslaitos voi tehdä vahinkotapahtuman ja sairaanhoidon korvattavuutta koskevat ratkaisut, hoitolaitoksen tulee toimittaa sille viipymättä hoitotiedot ja työnantajatieto. Ilman näitä tietoja vakuutuslaitos ei voi ratkaista korvattavuutta eikä maksaa TÄKY-maksua.
Jos hoitotoimenpiteestä laaditaan hoitosuunnitelma, TÄKY-maksun maksaminen edellyttää lisäksi, että hoitosuunnitelma lähetetään neljän arkipäivän kuluessa siitä, kun suunnitelmaa koskevat merkinnät on lain mukaan tehtävä potilasasiakirjoihin. Jatkohoitotilanteessa vakuutuslaitos voi antaa maksusitoumuksen valitsemaansa hoitopaikkaan.
Vakuutuslaitoksella on oikeus saada maksutta TÄKY-maksuun liittyvät potilasasiakirjamerkinnät ja ilmoitukset.
Vakuutuslaitoksen on annettava hyvinvointialueelle päätös täyskustannusmaksusta, jos kysymys on korvaukseen oikeuttavan hoidon perusteella maksettavan täyskustannusmaksun suuruudesta ja
- vakuutuslaitos maksaa vähemmän kuin sille esitetyssä laskussa on vaadittu
- maksu on evätty sillä perusteella, ettei julkisen terveydenhuollon toimintayksikkö ole täyttänyt sille työtapaturma- ja ammattitautilain 41 §:ssä säädettyä ilmoittamisvelvollisuutta.
- hyvinvointialue pyytää vakuutuslaitokselta päätöstä
TÄKY-järjestelmää ei sovelleta seuraavissa tilanteissa:
- työtapaturma on sattunut ennen 1.1.2005
- ammattitauti on ilmennyt ennen 1.1.2005
- sairaanhoito liittyy työtapaturma- ja ammattitautilain vapaaehtoisten vapaa-ajan vakuutusten perusteella korvattavaan vahinkotapahtumaan.