Kuva -

TOT 1/14: Projektipäällikkö putosi voimalaitoskattilan purkutöissä

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan raportti TOT 1/14 on julkaistu tänään TOTTI-järjestelmässä. Raportti käsittelee vuonna 2014 sattunutta työntekijän kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa.

Tapaturma sattui, kun työntekijä oli ollut polttoleikkaamassa purettavan voimalaitoskattilan putkia paperitehdasalueen suljetulla sellutehtaalla. Hän putosi voimalaitoskattilan pohjalle 24 metrin korkeudelta kaiteettomalta tasanteelta. Tapaturmalla ei ollut silminnäkijöitä.

Työntekijällä ei ollut pudotessaan turvavaljaita päällä.

Putoamissuojauksen järjestämisestä eri näkemykset

Työhön liittyvä putoamisvaara oli tunnistettu ja työntilaaja edellytti putoamissuojausta. Putoamissuojaussuunnitelman oli laatinut tapaturmassa menehtynyt työntekijä. Hän toimi työn päätoteuttajan projektipäällikkönä ja työkohteen työturvallisuudesta vastaavana työnjohtajana.

Työntilaaja oli vaatinut turvavaijerin asentamista työkohteeseen turvavaljaiden kiinnittämistä varten. Urakoitsija oli suunnittelut putoamissuojauksen kuitenkin eri tavalla.

Vaadittu vaijeri oli asennettu liian matalalle ja lähelle tason reunaa. Turvavaijerin sijoituskohdasta johtuen sen saattoi mieltää virheellisesti kaiteeksi.

Turvavaijerin asentamista ja sijoittamista ei valvottu tilaajan tai muidenkaan ulkopuolisten tahojen toimesta.

Urakoitsijan työntekijät kiinnittivät turvavaljaansa kauempana tason reunasta oleviin kiinteiden rakenteiden vaaka- ja pystypalkkeihin.

Asbestipurkukohde - Valvonta vaikea järjestää

Purkutyökohde oli eristetty muusta ympäristöstä ja työ tehtiin asbestipurkutyönä, joka edellytti henkilökohtaisia suojaimia: vahvaa tulityön kestävää asbestipukua sekä koko pään suojaavaa moottorimaskilla varustettua hengityssuojainta.

Asbestipurkutyössä tarvittavat suojaimet vaikeuttivat liikkumista ja ympäristön havainnointia. Kompastumisvaara oli ilmeinen. Tasanteella oli myös purkujätettä kasoina. Työkohteessa oli lisäksi heikko valaistus ja väärästä suunnasta tuleva valo haittasi maskin läpi näkemistä.

Eristetty työmaa rajoitti muiden kuin työryhmän mahdollisuuksia seurata työkohteen olosuhteita. Työntilaaja ei eristetystä kohteesta johtuen päässyt suorittamaan tarkastuksia ilmoittamatta siitä ennakkoon päätoteuttajalle.

Turvallisuusjohtamisessa korjattavaa

Työntilaaja oli jo ennen tapaturman sattumista huomauttanut turvavaljaiden kiinnitysvaijerin asennuksen laiminlyönnistä ja vaatinut urakoitsijaa toteuttamaan putoamissuojauksen.

Tilaajan tekemään turvallisuushavaintoon putoamissuojauksen puuttumisesta ei suhtauduttu riittävän vakavasti. Tilaajalle osoitettiin, että yksittäinen puute oli korjattu, mutta itse putoamissuojaus ei kuitenkaan toteutunut työssä.

Toimintatapa, jossa sama henkilö suunnitteli, johti, valvoi ja teki työt mahdollisti näennäisen turvallisuussuunnittelun ja –johtamisen.

Tutkintaryhmän suositukset vastaavien turmien välttämiseksi

Putoamissuojaus pitää toteuttaa ennen työskentelyn aloittamista ja jatkamista. Putoamissuojauksen laiminlyönteihin tulee puuttua heti. Myös työnjohtajien ja esimiesten riskinottoon on puuttuva välittömästi.

Jos putoamissuojauksen suunnittelussa päädytään valjaiden käyttöön, pitää turvavaijeri asentaa taakse ja riittävän korkealle, jotta vaijerista ei aiheudu kompastumisvaaraa, eikä se haittaa työn suorittamista.

Varusteisiin kiinnitettävällä valaisimella voidaan vähentää kohdevalon mahdollisesti aiheuttamaa häikäisyä.

Kulkureiteillä ja työkohteissa oleva irtotavara tulee siirtää työmaan aluesuunnitelman mukaisille paikoilleen, niin että työkohteet ja kulkureitit pysyvät hyvässä järjestyksessä.

Työvaiheista voi tehdä nopean valmistumiskuittauksen ja dokumentaation hankkeen eriosapuolten yhteiskäyttöön jo työkohteella esimerkiksi mobiililaitteella valokuvaamalla.

Yhteistyö eri alan yritysten välillä pitää varmistaa, kun tilataan vaativia ja vaikeasti valvottavia töitä.

Jos mahdollista, useamman toimijan hankkeen organisoinnissa on syytä välttää tilanteita, joissa sama henkilö vastaa sekä suunnittelusta, työnjohdosta, toteutuksesta että toteuttamisen valvonnasta.

Lue TOT 1/14 –raportti

 

9.6.2017

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Tietopalvelu ja julkaisut
Tapaturmavakuutuskeskus
;