Kuva -

TOT 2/17 Maalarin työhaalari syttyi tuleen liuotintynnyrin räjähtäessä

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan raportissa TOT 2/17 käsitellään konepajatuotteita valmistavan yrityksen maalaamossa sattunutta maalarin kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa.

Tapaturma

Maalari maalasi potkurin rungon osia Ex-tilaksi luokitellussa maalaamossa. Hän oli tehnyt maalauksen korkeapainemaaliruiskulla kahteen kertaan, minkä jälkeen hän oli mennyt työohjeiden vastaisesti kahvitauolle ennen maaliruiskun pesemistä. Tauon jälkeen hän oli aloittamassa korkeapainemaaliruiskun pesua lähellä maalijätteille tarkoitettua 200 litran tynnyriä.

Todennäköisesti maalariin kerääntynyt staattinen sähkö aiheutti kipinän, joka sytytti kaasuseoksen ja aiheutti tynnyrin sisällä voimakkaan räjähdyksen. Räjähdyksen seurauksena maalarin päällä ollut osin keinokuiduista valmistettu työasu syttyi tuleen. Työasu ei ollut antistaattinen, eikä palosuojattu. Maalarin käyttämät turvakengät eivät olleet ESD-suojatut

Maalari sai räjähdyksessä vakavat kuolemaan johtaneet palovammat.

Maalijätetynnyri luvattomassa paikassa ja maadoittamattomana

Maalijätteille tarkoitettu 200 litran tynnyri oli tuotu maalaamoon vastoin työpaikan työohjeita. Ohjeistetun työmenetelmän mukaan puhdistusliuotin ajetaan maaliruiskun läpi ja tyhjennetään ämpäriin, jonka jälkeen maalijätettä sisältävä ämpäri kuljetetaan varastotilaan ja tyhjennetään siellä säilytettäviin maalijätetynnyreihin.

Maalari on oletettavasti oikaissut työmenetelmässä ja tyhjentänyt maalijätteet maalaamossa olleeseen maalijätetynnyriin, jotta hänen ei tarvitsisi kulkea maalaamon ja varastotilan välistä matkaa.

Tynnyriä ei ollut maadoitettu, mikä oli myös vastoin annettuja työohjeita. Tynnyri oli suoraan betonilattian päällä. Maalaamon lattialla ollut paksu maalikerros on todennäköisesti estänyt tynnyrin maadoittumisen ja toiminut eristeenä tynnyrin ja betonilattian välissä.

Lisämaadoitusta varten maalaamossa oli käytössä asianmukaiset maadoitusjohdot ja puristimet, mutta maalari ei ollut kiinnittänyt maadoitusjohtoja puristimilla maalijätetynnyriin. Selvitysten perusteella maadoitusjohdot olivat olleet kiinni tynnyrissä aiemmin samalla viikolla.

Tynnyrissä liuotinseosta

Ilmeisesti maalaamoon tuodun tynnyrin oli oletettu olevan tyhjä. Siinä oli kuitenkin ollut vielä herkästi syttyvää epoksiohennetta (OH 17), jota käytetään maalin valmistuksessa.

Epoksiohenne ei itsessään ole räjähdysvaarallista, mutta se voi muodostaa ilman kanssa räjähdysvaarallisen höyryilmaseoksen. Maaliruiskun puhdistuksessa tynnyriin oli kertynyt myös puhdistuksessa käytettyä liuotinta ja maalia.

Tyhjentyneitä tynnyreitä säilytetään varastotilassa korkki auki, jotta kaasut pääsevät haihtumaan. Kyseisen tynnyrin tyhjentymisajankohtaa ei saatu selville, mutta tapahtumista päätellen tynnyrin haihdutusaika ei ole ollut riittävän pitkä.

Maalari käytti maalaamotyöhön soveltumattomia varusteita

Kahvitauolle mennessään maalari oli vaihtanut päällä olleen maalaushaalarin työhaalariin, koska se päällä on mukavampi oleskella. Maalaushaalari on siinä käytetyistä materiaaleista (100 % polypropeeni) johtuen kuuma ja hengittää huonosti.

Työohjeiden vastaisesti maalari ei enää tauolta palatessaan pukenut maalaushaalaria ylleen, vaan hän meni maalaamoon pesemään maaliruiskua työhaalari päällään.

Työhaalari oli valmistettu suurilta osin herkästi syttyvästä keinokuidusta (70 % nailon ja 30 % puuvilla). Kyseisistä materiaaleista valmistettu vaatetus voi kerätä myös itseensä staattista varausta.

Tämän kaltaiseen varustukseen pukeutunut henkilö varaa ja purkaa varausta jatkuvasti liikkuessaan tuotantotiloissa. Todennäköisesti maalari on kerännyt itseensä varausta kulkiessaan tuotantotiloissa. Hänen käyttämät normaalit turvakengät eivät ole purkaneet hallitusti pohjarakenteen kautta kehoon kertynyttä staattista sähköä.

Staattisen sähkön muodostumiseen ovat todennäköisesti myötävaikuttaneet myös tapaturmapäivän sääolosuhteet. Ulkoilman lämpötila oli ollut pakkasen puolella, jolloin olosuhteet ovat olleet otolliset staattisen sähkön muodostumiselle sisätiloissa. Sisätiloja joudutaan pakkasella lämmittämään, jolloin sisäilman suhteellinen kosteus on matala ja staattista varausta pääsee syntymään herkemmin.

Selvitysten perusteella myös muut työntekijät olivat saaneet työpaikalla sähköiskuja koskettaessaan metalliesineitä. Sormenpäässä tuntuva sähköisku tarkoittaa sitä, että potentiaaliero on vähintäänkin 3500 V ja purkausenergia yli 1mJ, mikä riittää sytyttämään ohennehöyryn.

Palosuojatun asusteen käytöllä ja nopeammalla sammutuksella onnettomuuden vakavuuteen olisi mahdollisesti kuitenkin voitu vaikuttaa.

Maalari oli juossut ulos ja kierinyt lumisella piha-alueella ennen kuin sattumalta paikalle tullut rekan kuljettaja oli sammuttanut hänet.

Maalari tiesi missä hätäsuihku sijaitsee, mutta hän ei todennäköisesti paniikissa huomannut nurkan takana sijainnutta hätäsuihkua.

Suositukset vastaavan tapaturman välttämiseksi

Ennen töiden aloittamista kaikilla maalaustyötä tekevillä tulee olla selvää, minkälaisessa varustuksessa työ tehdään turvallisesti. Työntekijöiden tulee tietää myös se, minkälaisia vaaroja ohjeiden vastaisen vaatetuksen käytöstä voi aiheutua.

Maalaustyötä suorittavien kanssa tulee käydä läpi työhön liittyvät vaarat ja toimintatavat tulipalo- tai räjähdys tilanteessa. Herkästi syttyviä tai räjähtäviä aineita käsiteltäessä on tärkeää määrittää selkeät toimintatavat myös sen varalta, että tulipalo tai räjähdys tapahtuu.

Parhaimmassa tilanteessa yrityksen turvallisuuskulttuuri kannustaa ilmoittamaan turvallisuusriskeistä ja työntekijät pitävät itsestäänselvyytenä, että myös työkaverin turvallisuudesta pidetään huolta.

Henkilöstöä tulisi kannustaa omaksumaan positiivinen asenne työturvallisuuteen liittyviä toimintoja kohtaan. Työturvallisuus tulee huomioida kaikessa toiminnassa ja johdon pitää sitoutua aidosti kehittämään työturvallisuutta osana muiden asioiden johtamista. Työturvallisuuden kehittämiselle tulee asettaa selkeät tavoitteet ja niiden toteutumista on seurattava säännöllisesti.

Työturvallisuus pitää huomioida tärkeänä, luontevana osana liiketoimintaa ja kaiken tason johtamista. Organisaation turvallisuustoiminnan pitäisi perustua selkeään strategiaan. Johtamisjärjestelmän pitäisi sisältää elementit, jolla varmistetaan organisaation turvallisuustoiminnan lainmukaisuus ja käytännön edellytykset.

Työtapojen turvallisuutta ja annettujen työohjeiden noudattamista tulee valvoa. Pelkästään töiden ohjeistaminen ei riitä, vaan on valvottava, että ohjeita noudatetaan myös käytännössä.

Työmenetelmiin liittyvien vaarojen arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös mahdollinen työohjeiden vastainen toiminta ja siitä aiheutuvat vaaratilanteet.

Riittävällä valvonnalla pitää varmistua siitä, että käytännössä sovellettavat työtavat vastaavat ohjeistusta. Havaittuihin työohjeiden vastaisiin työtapoihin ja muihin epäkohtiin tulee puuttua välittömästi.

Työmenetelmien välittömän valvonnan ohella on tärkeää, että työympäristön ja työmenetelmien turvallisuutta sekä riskienhallintatoimenpiteiden toimivuutta seurataan suunnitelmallisesti, säännöllisesti ja määrätyn toimintatavan mukaisesti toteutettavilla turvallisuuskierroksilla tms. sisäisillä tarkastuksilla. Seurannan tarkoituksena on säännöllisin väliajoin varmentaa, että olosuhteet ja sovellettavat työmenetelmät täyttävät niille asetetut vaatimukset.

Lue tapahtumien tarkka kuvaus TOT 2/17 raportista

30.1.2018

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Tietopalvelu ja julkaisut
Tapaturmavakuutuskeskus
;