Kuva -

TOT 4/16 Koneenhoitaja puristui infrakuivaimen ja koneen runkopalkin väliin paperitehtaalla

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan raportti TOT 4/16 käsittelee paperitehtaalla sattunutta koneenhoitajan kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa.

Onnettomuus sattui paperia valmistavan tehtaan tuotantotiloissa paperikoneen päällystysosan infrakuivaimella.

Tapaturmaan johtanut tilanne

Paperikoneen kuivatusosassa oli syttynyt kytöpalo. Rata oli katkaistu, palo sammutettu ja paperirata ajettu uudestaan päälle. Paperikoneen käyttöpuolella, infrakuivaimen ilmakanavan kotelossa oli paperiradan päälle viennin jälkeen havaittu edelleen kytöpalon loimotusta.

Koneenhoitaja meni sammuttamaan paloa, kun paperirata oli edelleen poikkeuksellisesti päällä. Koneenhoitaja seisoi koneen raamien ulkopuolella ja kurotti ylävartaloaan koneen rungon sisäpuolellepalon paikantamiseksi.

Koneenhoitaja pyysi radiopuhelimella operaattoria katkaisemaan radan. Kun operaattori katkaisi radan, ratakatkoautomatiikka ohjasi infrapalkin kotiasentoon. Palkin kokonaisliikeaika työasennosta kotiasentoon on noin 1,5 sekuntia. Kapeasta tilasta johtuen koneenhoitajan osien väliin puristuminen alkoi lähes välittömästi, kun infrapalkki lähti liikkeelle. Koneenhoitajalla ei ollut käytännössä mahdollisuutta ehtiä pois puristumisvaaralliselta alueelta radan katkaisun jälkeen. Koneenhoitaja puristui infrakuivaimen palkin ja koneen runkopalkin väliin.

Tapaturman sattumiseen myötävaikuttaneet tekijät

Operaattoreilla ei ollut näköyhteyttä koneeseen kurottaneeseen koneenhoitajaan.

Työntekijä altistui puristumisvaaralle, kun hän kurottautui käynnissä olevan koneen sisään rungon ulkopuolelta ahtaasta puristumisvaarallisesta paikasta. Koneen liikkuvien osien väliin puristumisen vaaran kannalta merkittävä tekijä oli, että sammutustöitä tehtiin poikkeuksellisesti paperiradan ollessa päällä ja infrakuivaimen ollessa työasennossa.

Pääsyä koneen rungon sisäpuolelle ei ollut estetty teknisin menetelmin sen käyttöpuolelta. Käyttöpuolella ei myöskään ollut puristumisvaarasta varoittavia kylttejä tai muita varoituksia.

Poikkeavien työtilanteiden osalta työmenetelmiin ei oltu laadittu selkeää ohjeistusta. Työpaikalla töitä tehtiin kolmessa vuorossa ja työvuoroilla oli osittain omat totutut työtavat ja käytännöt. Työn suorittaminen ja ohjeiden noudattaminen arkisin ja viikonloppuna sekä yöaikaan erosivat osittain toisistaan.

Riskien arvioinnissa ei ollut otettu huomioon infrakuivausalueella edellä mainitun kaltaista poikkeavaa tilannetta, jossa kytöpaloa sammutetaan paperiradan ollessa päällä. Mahdollisuutta tilanteesta, jossa infrakuivain on työasennossa, mutta lämpölamput eivät ole vielä päällä, ei ollut tunnistettu ja otettu huomioon riittävin toimenpitein.

Tutkintaryhmän suositukset vastaavan turman välttämiseksi

Puristumisvaaran poistaminen ei koneen tekemän työn luonteen vuoksi ole kokonaan mahdollista, mutta puristumisvaaralliselle alueelle pääsyä on mahdollista rajoittaa. Alue olisi mahdollista rajata esimerkiksi turvalukitusautomatiikkaa käyttäen.

Työturvallisuuden kehittämiseen sitoutunut johto luo pohjan yrityksen hyvälle turvallisuuskulttuurille. Turvallisuuskulttuurin parantamiseksi riskien arvioinnin tekeminen, vaaratilanteista ilmoittaminen ja ilmoitusten käsittely ja on priorisoitava riittävän korkealle. Riskien arvioinnin toteuttamiselle on myös osoitettava riittävät resurssit.

Turvallisuushavaintojen ilmoittaminen ja niiden käsittely tulee olla systemaattista. Poikkeavien tilanteiden havainnointiin ja arviointiin tulee keskittää erityistä huomiota.

Työympäristön ja työmenetelmien turvallisuutta sekä riskienhallintatoimenpiteiden toimivuutta tulee seurata suunnitelmallisesti, säännöllisesti ja määrätyn toimintatavan mukaisesti toteutettavilla turvallisuuskierroksilla tai muilla vastaavilla sisäisillä tarkastuksilla.

Työvuorosta ja työntekijästä riippumatta toimintatapojen tulisi olla samanlaisia niin normaaleissa työvaiheessa, kuin poikkeamatilanteissakin. Vaarallisiin ja poikkeaviin toimintatapoihin tulee puuttua.

Palojen sammuttamiseksi on keskeistä kehittää sammutusvälineitä, joita käyttämällä vältytään koneen rungon sisään menemiseltä. Yrityksessä on onnettomuuden jälkeen otettu käyttöön sammutusväline, jolla päästään helpommin kulman taakse, vaikeisiin paikkoihin ja näin vältytään koneen sisään kurottautumiselta.

Koneen häiriötilanteissa näköyhteys on säilyttävä operaattorin ja häiriötä korjaavan työntekijän välillä esimerkiksi valvontakameran avulla.

Käytettäessä radiopuhelin yhteyttä työympäristöissä, joissa on vakavan tapaturman vaara, on huomioitava turvalliset menettelyt yhteyden käytölle. Turvalliset menetelmät kommunikaation osalta on varmistettava myös poikkeustilanteissa.

TOT 4/16 (Totti-järjestelmä)

20.12.2017

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Tietopalvelu ja julkaisut
Tapaturmavakuutuskeskus
;