Kuva -

TOT 7/14 Autonkuljettaja jäi kahden merikontista pudonneen kaivonkansipaketin alle

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan raportti TOT 7/14 on julkaistu TOTTI-järjestelmässä. Raportti käsittelee autonkuljettajan kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa.

Autonkuljettaja oli jakelukeskuksen lastauspihalla avaamassa merikontin ovia ennen lastauslaituriin peruuttamista. Kontin ovet piti avata ennen peruuttamista, koska lastauslaituri oli eri tasossa kuin kontin ovet. Kun kuljettaja avasi ovia, kuormasta putosi kaksi kaivonkansipakettia kuljettajan päälle. Painavat kaivonkansipaketit aiheuttivat autonkuljettajalle vakavat vammat päähän ja oikeaan käteen.

Autonkuljettaja kuoli onnettomuudesta aiheutuneisiin vammoihin vajaan viikon kuluttua tapahtuneesta.

Puutteellinen kuorman varmistus

Jakelukeskus oli tilannut rahdin Intiasta. Kontti oli pakattu lähtömaassa ja tuotu merikuljetuksena Suomeen. Kontti sisälsi muun muassa kaivonkansia ja kehyksiä. Kontin etuosassa oli kaivonkansipaketteja kolme päällekkäin. Yhden paketin painoksi oli merkitty 490 kg.

Kontissa ilman sidontaa olleet, oveen nojanneet kaivonkansipaketit muodostivat kappaleiden putoamisvaaran. Autonkuljettaja altistui vaaralle, kun hän avasi kontin oikeanpuoleisen oven ilman kontin sisällön putoamista estävää varmistusta.

Lastin sidontaa ja tuentaa ei oltu tehty lähtömaassa oikein. Kuorman lastauksessa ja sidonnassa ei riittävästi huomioitu lastiin merimatkan aikana kohdistuvia voimia. Väärin kuormattu ja heikosti varmistettu lasti oli todennäköisesti päässyt liikkumaan meri- ja/tai maakuljetuksen aikana.

Tukevin tavara oli lastattu ensimmäisenä kontin etuosaan, epävakain tavara oli pakattu viimeisenä kontin takaosaan. Lastin varmistamisessa oli käytetty lastin painoon nähden heiveröisiä sidontarautoja ja lastin ja ovien väliin oli jäänyt tilaa. Sidontarautojen keskiön hitsaussauma oli pettänyt jossain vaiheessa kuljetusta ja kaivonkansipaketit pääsivät nojaamaan ovea vasten.

Vaaratilanteeseen ja vaarallisen tapahtuman toteutumiseen saattoi vaikuttaa myös se, että rahtikirjassa ei ollut merkintää rahdin sisällöstä.

Kuljetusliikkeessä ja jakelukeskuksessa ei ollut ohjetta konttien avaamiseen eikä konttien avaamista oltu opastettu työntekijöille. Konttien avaamiseen ei ollut käytössä lastin putoamista estävää välinettä tai järjestelmää. Kyseiseen työvaiheeseen liittyvää riskiä kuorman putoamisesta/kaatumisesta henkilön päälle ei oltu riittävästi tunnistettu.

Kuljetusliikkeessä oli pudonnut kuormasta tavaroita aiemminkin, mutta tavarat eivät olleet näin painavia ja tilanteiden seuraukset eivät olleet aikaisemmin näin vakavia. Läheltä piti- tilanteita ja vaaratilanteita oli tarkasteltu kuljetusliikkeessä lähinnä kuormaan, ajoneuvoihin ja kuljetusvälineisin kohdistuneiden vahinkojen näkökulmasta. Läheltä piti- ja vaaratilanteita ei oltu käyty läpi henkilöriskien näkökulmasta.

Tutkintaryhmän suositukset vastaavan turman välttämiseksi

Henkilö- ja tavaravahinkojen ehkäisemiseksi kuorma tulee olla kunnollisesti lastattu ja varmistettu. Kuormaus ja varmistaminen on tehtävä käytettävien kuljetusmuotojen vaatimusten mukaisesti ja erityisesti merikuljetusten aikana kuormaan vaikuttavat voimat on huomioitava.

Kuorma on lastattava ja varmistettava siten, ettei se pääse liukumaan, kaatumaan, putoamaan tai muuten aiheuttamaan onnettomuutta. Mahdollisia estokeinoja ovat esimerkiksi lukinta, tuenta, sidonta tai näiden yhdistelmät. Kuorman lastaukseen ja varmistamiseen löytyy ohjeita ja oppaita, joihin on linkit TOT 7/14 raportissa.

Kuorman purkaminen tulee suunnitella ja järjestää siten, ettei tavaran putoamisesta/kaatumisesta aiheudu vaaraa työntekijöille. Kontin ovien turvalliseen avaamiseen voidaan käyttää muun muassa sidontaliinaa tai lyhennettävää kettinkiä. Luotettavampi ratkaisu olisi konttien rakenteessa oleva automaattinen varmistus, jolloin ei tarvittaisi erillistä apuvälinettä varmistamiseen.

Turvallisista työmenetelmistä on laadittavat selkeät ohjeet. Ohjeet tulee käydä läpi yhdessä työntekijöiden kanssa ja varmistaa, että työntekijät myös hallitsevat ne käytännössä. Pelkkä kehotus varoa kontista tai muusta kuormasta mahdollisesti putoavia tai kaatuvia tavaroita ei ole riittävä työohje.

Konttien ovien avaamiseen tulee laatia yksiselitteiset ohjeet, joista selviää muun muassa missä ja kuka ovet saa avata, miten ovet avataan turvallisesti, mitä turvallisuusvälineitä työntekijöiden on käytettävä avaamisessa ja millä tavalla turvallisuusvälineet kiinnitetään erilaisissa tilanteissa. Työnjako ja vastuut kuljettajien ja lastin vastaanottajien välillä tulee olla selvät ja nämä vastuut tulee kirjata yhdessä esimerkiksi sopimuksiin. Työnjako ja vastuut tulee käydä läpi sekä kuljettajien että lastin vastaanottajien kanssa

Lastin turvallisen purkamisen kannalta on tärkeää, että tiedot lastin sisällöstä ovat oikeita ja ne on merkittynä rahtikirjaan ja kuormakirjaan.

Riskien arviointi

Työnantajan velvollisuutena on selvittää työstä aiheutuvat vaarat ja haitat sekä arvioida niiden riskit työntekijöiden terveydelle ja turvallisuudelle. Riskien arvioinnissa tulee huomioida kaikki työvaiheet ja niihin liittyvät vaaratekijät sekä arvioida myös se, ketkä henkilöt joutuvat vaaralle alttiiksi.

Riskien arvioinnissa tulee olla mukana työnantajan ja työntekijöiden edustajia, joilla on asiantuntemusta työtehtävästä ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Riskien arvioinnissa on huomioitava ulkopuolisten toimijoiden toiminnan vaikutukset, normaalista työtilanteesta poikkeavat tilanteet sekä yhteistyökumppanit ja toimiminen vaihtuvissa työympäristöissä. Yhteisellä työpaikalla pääasiallista määräysvaltaa käyttävän työnantajan on huolehdittava, että työhön liittyvät riskit käsitellään yhdessä eri toimijoiden kanssa ja varmistetaan, että tehtäväroolit, toimintatavat ja pelisäännöt ovat selkeät ja työ voidaan tehdä turvallisesti kaikissa olosuhteissa.

Vaarojen tunnistamista ja riskien arviointia on tarpeellista tehdä myös työtä tehdessä ja henkilöstöä on opastettava esimerkiksi perehdytyksessä työnaikaisen arvioinnin tekemiseen. Ennen ovien avaamista ja lastin purkamista tulee pohtia työhön liittyviä vaaratekijöitä yksityiskohtaisesti. Mitä lasti sisältää? Mistä lasti on tullut ja miten kuljetettu? Onko sinetti vielä ehjä? Ovatko suunnittelut lastin kaatumisen tai putoamisen estävät toimenpiteet riittäviä? Onko työympäristössä jotain muita vaaratekijöitä? Pystyykö ovien aukaisemisen ja lastin purkamisen tehdä tässä paikassa turvallisesti?

Riskien arvioinnin tulokset tulee ottaa huomioon mm. töiden suunnittelussa, ohjeiden laadinnassa, työn opastuksessa ja perehdytyksessä sekä itse työsuorituksessa.

Läheltä piti- ja vaaratilanteiden raportointi ja tutkinta

Läheltä piti- ja vaaratilanteiden raportointiin sekä tutkintaan tulee olla toimiva järjestelmä. Työntekijöiden tulee ilmoittaa sattuneet läheltä piti- ja vaaratilanteet ja työnantajan tulee puolestaan kertoa, mihin toimenpiteisiin esille tulleessa asiassa on ryhdytty ja aiotaan ryhtyä. Tieto sattuneista läheltä piti- ja vaaratilanteista tulee kertoa myös muillekin yhteisellä työpaikalla toimiville. Hyvä käytäntö on myös turvallisuushavaintojen ilmoittaminen ja käsittely.

Sattuneet läheltä piti- ja vaaratilanteet tulee tutkia samoilla periaatteilla kuin tapaturmatkin. Tutkinnan avulla määritetään tarvittavat toimenpiteet vastaavien tilanteiden ehkäisemiseksi. Tutkinnasta saatua tietoa tulee hyödyntää riskien arvioinnissa, turvallisuusohjeiden päivittämisessä ja työntekijöiden perehdyttämisessä ja opastuksessa.

Kuljetusketjun turvallisuuden hallinnan kannalta on tärkeää, että eri osapuolten vastuut ovat selvät ja tiedonkulku eri toimijoiden välillä toimivaa. Tähän voidaan vaikuttaa mm. laadittavien sopimusten ja erilaisten kuljetusketjun turvallisuuden hallintaa parantavien toimintamallien kautta. Tiedon kulkemisen varmistamiseen kuljetusketjussa voidaan käyttää mm. kehittyviä sähköisiä järjestelmiä, jotka yhdistävät eri ketjun toimijoiden tietoja. Yhtenä hyvänä käytäntönä voisi olla esim. pistokoemaisten kuormauksen tarkastusten tekeminen lähtömaassa tilaajan toimesta.

TOT 7/14 raporttiin (TOTTI-järjestelmä)

31.10.2017

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Tietopalvelu ja julkaisut
Tapaturmavakuutuskeskus
;