Utredningssystem för arbetsplatsolyckor

Syftet med utredningar av arbetsplatsolyckor, eller TOT-utredningar, är att effektivisera och utreda olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar. Detta görs genom att dels identifiera de händelser och faktorer som orsakar skador samt deras följder, dels framställa rekommendationer för att utveckla arbetarskyddet. Utvecklingsrekommendationer görs både för direkta aspekter av arbetsmiljön och människors verksamhet samt för indirekta faktorer som rör organisationers verksamhet.

En TOT-utredning leds och övervakas av TOT-direktionen (nedan: direktionen), som utses av TVK:s styrelse. TVK:s arbetarskyddsexperter leder utredningsgruppernas praktiska aktiviteter och ansvarar för deras administrativa uppgifter.

Utredningsprocessens förlopp

En utredning inleds när TVK:s arbetarskyddsexpert sammankallar en utredningsgrupp. Den preliminära utredningen och det förberedande arbetet (inkl. besök på olycksplatsen) som ligger till grund för den egentliga olycksfallsutredningen kan även inledas på beslut av en TVK-expert eller på förslag av en direktionsledamot. I detta skede krävs inte något beslut från direktionen att inleda den egentliga utredningen.

Utredningsgruppen, eller åtminstone en TVK:s expert som kommer att leda utredningsgruppen, ser till att händelseplatsen snarast möjligt. Alla medlemmar i undersökningsgruppen ska ges möjlighet att delta i besöket, men TVK:s expert kan även befullmäktiga en medlem eller endast en del av gruppen att besöka platsen.

Det primära syftet med TOT-verksamheten är att förebygga liknande fall. För att uppnå målet rapporterar TVK snarast möjligt om utredningens resultat. TOT-rapporten presenteras till direktionen för godkännande inom et år efter styrelsens beslut att inleda en utredning. När undersökningsgruppen presenterar rapporten för godkännande, föreslår den också att den genast publiceras. Direktionen dock i sista hand när rapporten ska publiceras. Om direktionen inte godkänner rapporten för publicering, skickas den tillbaka till undersökningsgruppen med förslag på ändringar. Om direktionen anser det nödvändigt att göra förklarande eller tekniska ändringar i eller tekniska ändringar, ska undersökningsgruppen informeras om detta. Undersökningsgruppen har då möjlighet att ta tillbaka ärendet till teamet för bearbetning innan rapporten publiceras.

Vilka typer av olycksfall utreds?

TOT-direktionen beslutar om de fall som ska utredas. TVK:s experterna lägger fram ett förslag till direktionen för att påbörja en utredning. Vid övervägande av en utredning ska direktionen särskilt uppmärksamma följande detaljer:

  • olycksfallets allvar och karaktär
  • liknande olycksfalls frekvens och sannolikheten för att det ska upprepas
  • eventuella förslag från olika aktörer för genomförande av utredningen
  • om relevanta säkerhetsdata finns tillgängliga i undersökningen
  • huruvida olycksfallet innebar en fara för flera personer samtidigt
  • huruvida en annan operatör undersöker olyckan.

För att fatta sitt beslut ska styrelsen särskilt uppmärksamma huruvida en utredning kan ge betydande ytterligare information för att förebygga liknande arbetsolycksfall och farliga situationer. Även främjande av allmänt arbetarskydd är en faktor som påverkar beslutet att inleda en utredning.

I synnerhet kommer fall som representerar nya risker och tillväxtområden och fall som kunde ha lett till en katastrof att beaktas. Fall som inte undersöks tillräckligt omfattande av andra experter kan också att övervägas.

Direktionen beaktar även olycksfallet eller hotets allvarlighetsgrad och karaktär samt utvärderar olyckans nationella och eventuellt internationella dimensioner.

Utredningsmetod

TOT-utredningar följer den utredningsmetod som godkänts av direktionen. Med hjälp av undersökningsmetoden eftersträvar man att systematiskt utreda de faktorer som orsakade olycksfallet och att ge rekommendationer för att förebygga liknande fall.

Läs mer om TOT-utredningsmetoden på finska i TOT:s utredningshandbok (pdf-dokument)

Rapporter och kommunikation

Utredningsgrupperna ska från fall till fall redovisa resultaten av utredningen på det sätt som de anser vara lämpligt.  Med rapport avses, utöver den traditionella textrapporten, även animationer, videomaterial, samt andra möjliga publiceringsmetoder.

TVK ansvarar för kommunikationen relaterad till utredningar som godkänts av direktionen, i enlighet med kommunikationspolicyn fastställd av styrelsen. Rapporterna innehåller inte identifierbar information om arbetsplatsen eller om berörda personer. En rapport som ska publiceras delas även ut för information till de skadades arbetsgivare samt till den som utöver den faktiska huvudkontrollen på den gemensamma arbetsplatsen. I rapporterna anges utredningsgruppens sammansättning.

TOT-rapporterna publiceras i TOTTI-systemet som även innehåller de utredda fallen.

Publicerade rapporter kan användas fritt. I systemet registreras även uppgifter kring olycksfallens förlopp och riskfaktorer utan identifierare. Med identifierare avses här uppgifter som identifierar företag, olycksplatser personer.

Animationer om TOT-fall

Olycksfallsförsäkringscentralen har tagit fram animationer (på finska) om TOT-fall i samarbete med Arbetarskyddscentralen. Animationer finns på den här sidans finksspråkiga sida.