Työpaikkaonnettomuuksien tutkinta

Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan eli TOT-tutkinnan tarkoituksena on työtapaturmien ja ammattitautien torjunnan ja niiden tutkinnan tehostaminen. Tähän pyritään selvittämällä vahinkoihin ja niiden seurausten suuruuteen johtaneet tapahtumat ja syytekijät sekä esittämällä niihin perustuvia suosituksia työturvallisuuden kehittämiseksi. Kehittämissuosituksia esitetään sekä työympäristöön ja ihmisten toimintaan liittyvien välittömien, että organisaatioiden toimintaan liittyvien välillisten tekijöiden osalta.

TOT-tutkintaa johtaa ja valvoo TVK:n hallituksen asettama TOT-johtokunta (jatkossa tekstissä muodossa: johtokunta). TVK:n työturvallisuusasiantuntijat johtavat tutkintaryhmien käytännön toimintaa ja vastaavat niiden hallinnollisista tehtävistä.

Tutkintaprosessin kulku

Tutkinta käynnistyy, kun TVK:n työturvallisuusasiantuntija kutsuu tutkintaryhmän koolle. Onnettomuuden esiselvittely ja varsinaista onnettomuustutkintaa tukevat valmistelevat työt (ml. onnettomuuspaikalla käynti) voidaan aloittaa myös TVK:n asiantuntijan päätöksellä tai johtokunnan jäsenen esityksestä. Niiden aloittaminen ei edellytä johtokunnan päätöstä varsinaisen tutkinnan aloittamisesta.

Tutkintaryhmä tai vähintään tutkintaryhmää johtava TVK:n asiantuntija pyrkii vierailemaan tapahtumapaikalla mahdollisimman pian. Tutkintaryhmän kaikille jäsenille on annettava mahdollisuus osallistua käyntiin, mutta TVK:n asiantuntija voi myös valtuuttaa yhden jäsenen tai vain osan ryhmästä käymään paikalla.

TOT-toiminnan ensisijaisena tavoitteena on vastaavanlaisten tapausten torjunta. Tavoitteeseen pääsemiseksi TVK raportoi tutkinnan tuloksista mahdollisimman nopeasti. TOT-raportti esitetään johtokunnalle hyväksyttäväksi vuoden sisällä johtokunnan tekemästä tutkinnan aloituspäätöksestä. Kun tutkintaryhmä esittää raportin hyväksyttäväksi, se esittää myös sen välitöntä julkaisemista. Johtokunta kuitenkin päättää viime kädessä raportin julkaisuhetkestä. Mikäli johtokunta ei hyväksy raporttia julkaistavaksi, lähetetään raportti muutosehdotuksin takaisin tutkintaryhmälle. Jos johtokunta näkee tarpeellisena tehdä selventäviä raportin muotoiluun liittyviä tai teknisiä muutoksia, on tästä informoitava tutkintaryhmää. Tutkintaryhmällä on tällöin mahdollisuus ottaa tapaus takaisin ryhmän valmisteluun ennen raportin julkaisua.

Millaiset tapaturmat otetaan tutkintaan?

TOT-johtokunta päättää tutkintaan otettavista tapauksista. TVK:n asiantuntijat tekevät esityksen johtokunnalle tutkintaan ottamisesta. Kun tutkintaan ottamista harkitaan, johtokunta kiinnittää huomiota erityisesti seuraaviin seikkoihin:

  • onnettomuuden vakavuus ja laatu
  • vastaavien onnettomuuksien toistuvuus ja uusiutumisen todennäköisyys
  • eri tahojen mahdolliset esitykset tutkinnan suorittamiseksi
  • onko tutkinnassa saatavissa merkityksellistä turvallisuustietoa
  • aiheuttiko onnettomuus vaaraa usealle ihmiselle samanaikaisesti
  • tutkiiko muu toimija onnettomuuden.

Kun tutkintaan ottamisesta päätetään, johtokunta kiinnittää huomiota erityisesti siihen, onko tutkinnalla saavutettavissa merkittävää lisätietoa vastaavan kaltaisten työtapaturmien ja vaaratilanteiden ennalta ehkäisemiseksi. Myös yleisen työturvallisuuden edistäminen on yksi tutkintaan ottamiseen vaikuttava tekijä.

Tutkintavaksi otetaan erityisesti tapauksia, jotka edustavat uusia riskejä ja kasvualoja, sekä tapauksia, jotka olisivat voineet johtaa suuronnettomuuteen. Tutkintaan otetaan myös tapauksia, joita ei tutkita muiden asiantuntijatahojen toimesta riittävän kattavasti.

Johtokunta huomioi myös onnettomuuden tai vaaratilanteen vakavuuden ja laadun sekä arvioi onnettomuuden kansalliset ja mahdolliset kansainväliset ulottuvuudet.

Tutkintamenetelmä

TOT-tutkinnoissa noudatetaan johtokunnan hyväksymää tutkintamenetelmää. Tutkintamenetelmän avulla pyritään systemaattisesti selvittämään onnettomuuteen johtaneita syytekijöitä ja antamaan suosituksia vastaavien tapausten ehkäisemiseksi.

Lue lisää TOT-tutkintamenetelmästä TOT-tutkinnan käsikirjasta (pdf-tiedosto).

Raportointi ja viestintä

Tutkintaryhmät raportoivat tutkinnan tuloksista tapauskohtaisesti tarkoituksenmukaiseksi katsomallaan tavalla. Perinteisen tekstiraportin lisäksi raportilla tarkoitetaan myös animaatioita, videoita, sekä muita mahdollisia julkaisutapoja.

Johtokunnan hyväksymiin tutkintoihin liittyvästä viestinnästä vastaa TVK sen hallituksen vahvistaman viestintäpolitiikan mukaisesti. Raportit eivät sisällä työpaikkaa tai henkilöitä koskevia tunnistetietoja. Julkaistava raportti jaetaan myös tiedoksi onnettomuudessa vahingoittuneiden henkilöiden työnantajille sekä yhteisellä työpaikalla pääasiallista määräysvaltaa käyttäville työnantajille. Raporteissa ilmoitetaan tutkintaryhmän kokoonpano.

TOT-raportit julkaistaan TOTTI-järjestelmässä, josta löytyvät myös tutkintaan otetut tapaukset.

Julkaistut raportit ovat vapaasti hyödynnettävissä. Järjestelmään kirjataan myös onnettomuustapausten tapahtumien kulkuun ja riskitekijöihin liittyviä tietoja, jotka eivät sisällä tunnisteita. Tunnisteilla tarkoitetaan tässä yrityksiä, onnettomuuspaikkaa ja henkilöitä yksilöiviä tietoja.

TOT-tapauksista tehdyt animaatiot

Tapaturmavakuutuskeskus on tuottanut animaatiota yhteistyössä Työturvallisuuskeskuksen kanssa TOT-tapauksista.