Ingen ersättning – varför
Varför slutade försäkringsanstalten betala ersättning trots att jag skadade min axel vid ett olycksfall i arbetet? Varför anser försäkringsanstalten att min sjukledighet beror på förslitning trots att jag inte hade några problem med min axel före olycksfallet i arbetet?
Denna sida är avsedd som hjälp för arbetstagare som drabbats av olycksfall i arbetet och för arbetarskyddsfullmäktige, arbetarskyddschefer och arbetarskyddsombud som ger dem råd på arbetsplatsen samt för chefer. Sidan beskriver kort några typiska skadefall där ersättningen från arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen leder till besvikelse samt varför försäkringen inte täcker en uppkommen skada.
Arbetsgivaren gör en skadeanmälan till försäkringsanstalten om ett olycksfall i arbetet eller en yrkessjukdom som drabbat en arbetstagare. Händelsebeskrivningen i skadeanmälan ska i detalj redovisa för hur olycksfallet i arbetet inträffade. Försäkringsbolaget använder denna händelsebeskrivning när det avgör till exempel om det är fråga om ett olycksfall som inträffat plötsligt och oväntat enligt definitionen i lagen.
Arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen är en del av socialförsäkringssystemet i Finland och en del av socialskyddet i anslutning till en anställning. Arbetsgivaren är skyldig att ta en arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkring för sina arbetstagare med tanke på olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar.
Arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen grundar sig på lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar, som bland annat definierar de skadefall som ska ersättas och de ersättningar som ska betalas ur försäkringen.
Arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen är det primära systemet i förhållande till det övriga socialskyddet.
Lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar definierar vilken typ av händelse som anses vara ett olycksfall som ska ersättas ur försäkringen. Ett olycksfall är en plötslig, oförutsedd händelse som orsakas av en yttre faktor och leder till en skada eller en sjukdom hos en arbetstagare.
Det ska finnas ett orsakssamband mellan den skada eller sjukdom som ersätts som ett olycksfall i arbetet och olycksfallet i arbetet. I de flesta fallen är orsakssambandet ostridigt, men i vissa fall kräver en bedömning av om det finns ett orsakssamband att man gör en sannolikhetsprövning. Då bedöms till exempel om olycksfallet haft tillräcklig kraft och en lämplig mekanism för att orsaka just den aktuella skadan eller sjukdomen. Prövningen av orsakssambandet bygger på medicinsk kunskap om och erfarenhet av mekanismerna för uppkomsten av skador och sjukdomar.
Vid bedömningen av det medicinska orsakssambandet beaktas särskilt medicinska fynd och observationer, sättet på vilket skadan uppkom samt tidigare skador och sjukdomar. Det är viktigt att händelsebeskrivningen är enhetlig när arbetstagaren söker vård och senare i olika dokument.
Händelsebeskrivningen omfattar uppgifter om traumamekanismen och traumaenergins art och omfattning, tidpunkten då skadefallet inträffade, symtomens art och tidsmässiga samband med skadefallet. Andra viktiga uppgifter gäller när och hur arbetstagaren sökt vård, yttre tecken på skadan eller avsaknad av sådana samt om undersökningsfynden passar ihop med den beskrivna traumamekanismen, symtomen och den konstaterade skadan.
Med medicinska metoder är det rätt sällan möjligt att konstatera ett orsakssamband med fullkomlig säkerhet. För skador som orsakats av olycksfall räcker det med ett sannolikt medicinskt orsakssamband mellan olycksfallet och skadan. De omständigheter som talar för orsakssambandet ska väga tyngre än de som talar emot orsakssambandet. Enbart en medicinsk möjlighet att en viss skada orsakats av ett olycksfall är inte en tillräcklig grund för ersättning. Ett betydande tidsmässigt dröjsmål mellan det att arbetstagaren sökt vård och det anmälda skadefallet kan minska sannolikheten för ett orsakssamband.
Den som är missnöjd med ett ersättningsbeslut bör alltid först kontakta det försäkringsbolag som fattat beslutet och diskutera med ersättningshandläggaren vad beslutet grundar sig på och för att få vidare anvisningar.
Försäkringsanstaltens ersättningsbeslut överklagas hos besvärsnämnden för olycksfallsärenden, besvärsnämndens beslut överklagas hos försäkringsdomstolen och försäkringsdomstolens utslag kan i begränsad utsträckning överklagas hos högsta domstolen.
Besvärsskriften lämnas in till den försäkringsanstalt som fattat beslutet om ersättningen. Detta för att anstalten ska kunna korrigera sitt beslut enligt egen prövning efter att ha fått ny information. Om försäkringsanstalten anser att det inte finns någon anledning att ändra beslutet, ska besvärsskriften lämnas in till besvärsnämnden för olycksfallsärenden. Tillvägagångssättet är detsamma då man anför besvär över besvärsnämndens beslut hos försäkringsdomstolen.
Besvär ska lämnas in skriftligen, i övrigt kan de vara fritt formulerade. Ändringssökanden behöver vanligen inte något ombud till sin hjälp. Med ersättningsbeslutet följer anvisningar för sökande av ändring och där förklaras hur man ska gå till väga. Besvärsskriften ska lämnas in till försäkringsanstalten inom trettio dagar från delfåendet av beslutet.
Handläggningen av ett besvärsärende är kostnadsfri för den skadade arbetstagaren.
Försträckningsskada i ryggen
Försträckningsskador i ryggen är vanliga skadefall. Enligt medicinsk erfarenhet läks en försträckning vanligtvis på några veckor. Om läkningen drar ut på tiden orsakas symtomen vanligtvis av en sjukdom oberoende av försträckningsskadan, till exempel ischiassyndrom.
Med ischiassyndrom avses diskbråck i ryggen som orsakar smärta som strålar ner i benet. Diskbråck uppstår inte vid en vanlig försträckning om disken är frisk. Ischiassymtom orsakade av en degenererad disk kan däremot uppträda första gången i samband med en försträckning. Då är orsaken till symtomen inte den rörelse som orsakade försträckningen, utan den redan tidigare sjuka disken.
Diskbråck ersätts som en följd av olycksfall endast i sådana fall där ländryggen utsätts för en kraft med mycket stor energi. Detta kan hända t.ex. om man faller på rygg från hög höjd på ett hårt underlag eller föremål.
Matti bar en tung brädhög på ett bygge. Han halkade och försträckte ryggen så att han fick smärtor. Vid en läkarundersökning bedömdes att Matti hade en försträckningsskada i ryggmusklerna. Försäkringsanstalten betalade ersättning för arbetsoförmåga i tre veckor på grund av försträckningsskadan i ryggmusklerna.
Mattis ryggbesvär fortsatte även efter tre veckor. Vid läkarundersökningar konstaterades de utdragna ryggsmärtorna bero på ischiassyndrom/diskbråck. Ischiassyndrom/diskbråck uppkommer inte som en följd av en försträckningsskada, eftersom det beskrivna skadefallet, halkningen, inte har tillräcklig kraft eller lämplig mekanism för att orsaka diskbråck. Det är sannolikt en följd av en degenererande sjukdom i disken, utan samband med olycksfallet. Försäkringsanstalten betalade inte ersättning för Mattis fortsatta arbetsoförmåga, eftersom den inte längre berodde på arbetsolycksfallet på bygget. Arbetsoförmågan på grund av försträckningen i ryggen hade ersatts i tre veckor och enligt medicinsk erfarenhet hade en lindrig försträckningsskada redan läkts under denna tid.
Knäskador
Knäleden är en sammansatt led som förbinder lårbenet med skenbenet och knäskålen. Man får lätt ont i knäet vid stukningar och slagskador. Eftersom knäet är en bärande led är det också utsatt för förslitningssjukdomar. En lätt stukning eller ett lätt slag mot knäet kan sätta igång en besvärlig smärtspiral i ett slitet knä, även om det tidigare har varit mer eller mindre symtomfritt.
Ledbandsskador hör till de vanligaste knäskadorna och oftast är orsakssambandet med ett olycksfall klart. Smärtor som uppstår i ett redan tidigare skadat knä behöver ändå inte nödvändigtvis bero på olycksfallet.
En bristning (ruptur) i menisken kan bero på ett olycksfall. Menisken kan också brista på grund av att den är degenererad. En menisk som blivit skör på grund av degeneration kan brista utan olycksfall, exempelvis då man reser sig efter att ha suttit på huk. Ersättning betalas endast för meniskruptur som uppstår till följd av olycksfall.
Vanliga knäskador är också urledvridningar av knäskålen, vilka kan ske helt eller delvis. Om en urledvridning sker av strukturella orsaker, utan yttre faktorer, är det inte fråga om ett olycksfall. Detta kan hända till exempel när man dansar eller reser sig efter att ha suttit på huk.
Broskuppmjukning är en rätt vanlig sjukdom och ofta den enda orsaken till knäsmärtor som kan konstateras vid undersökning. Broskuppmjukning ersätts inte av arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen.
Maija stukade knäet när hon snubblade på ett hinder på gatan. Hon föll emellertid inte och knäet vred sig inte heller. Försäkringsanstalten betalade Maija dagpenning för de perioder av arbetsoförmåga som skadan orsakade, från det att skadan inträffade i augusti till slutet av oktober samma år. Dessutom betalade försäkringsanstalten sjukvårdskostnaderna för undersökning och behandling av skadan. Maijas knä blev emellertid inte symtomfritt. Det gjordes en bilddiagnostisk undersökning av knäet, där man konstaterade förslitning och en horisontell ruptur i menisken till följd av degeneration. När orsaken till de utdragna symtomen hade klarlagts i den bilddiagnostiska undersökningen avslutades utbetalningen av ersättning.
Axelskador
Axeln är människans rörligaste led och degenerativa förändringar i den med åtföljande inflammationer är mycket vanliga, särskilt hos äldre personer. Undersökningar har visat att mer är varannan person som fyllt 50 år har degenerativa förändringar i axelleden, även om förändringarna inte ger symtom under normala förhållanden.
Typiska degenerativa förändringar i axelleden är bland annat uttunning av rotatorkuffsenan eller inlagring av kalk i den, partiell ruptur av senan, svullnad i en slemsäck, vätskeansamling i senskidan kring bicepsmuskelns längre sena, osteofytära pålagringar på skulderbladskammens utskott eller artros i leden mellan nyckelben och skulderblad.
Den degeneration av axelleden som normalt hör till åldrande minskar axelledens förmåga att tåla olycksfall. När frågan om ersättning för en senruptur i axelleden ska avgöras måste man därför överväga vilken betydelse sjukdomsrelaterade faktorer har i sammanhanget. Degenerativa förändringar utgör inget hinder för ersättning om olycksfallet kunde ha förorsakat en bristning även i en frisk sena. En frisk sena kan brista om man faller direkt på axeln till exempel i skidbacken eller vid cykelåkning. Däremot brister en frisk sena vanligen inte exempelvis vid en normal lyftrörelse, när greppet om något slinter eller vid ett lätt ryck.
I många fall kan full visshet om degeneration och dess verkningar endast fås genom bilddiagnostisk undersökning. I allmänhet måste degenerationens verkningar dock bedömas utifrån faktorerna kring själva olyckshändelsen och eventuella tidigare sjukjournaluppgifter.
Ville, en 57-årig timmerman, drog under renoveringsarbete ut en spik med hammare. Hammaren hade plötsligt glidit av spiken, med påföljd att hans högra arm slungades bakåt och han kände smärta i axeln.
Ville gick följande dag till läkaren, som konstaterade att Ville hade stukat högra axelleden. Två veckor efter olycksfallet gjordes en magnetundersökning av axeln och då konstaterades en ruptur i rotatorkuffen samt kalkinlagringar.
Försäkringsanstalten ersatte sjukvårdskostnaderna för stukningen av axeln och betalade dagpenning enligt 100 procents nedsättning av arbetsförmågan under tre veckor. Därefter ersatte försäkringsanstalten inte längre sjukvårdskostnaderna eller arbetsoförmågan, eftersom behovet av vård betraktades som en följd av rotatorkuffsrupturen, vilken inte kunde anses ha uppstått huvudsakligen som en följd av olycksfallet. Det beskrivna olycksfallet, armen som slungades bakåt, har inte tillräcklig kraft eller lämplig mekanism för att orsaka en rotatorkuffsruptur i axeln.
Bristning i akillessenan
Enligt medicinsk uppfattning brister en frisk akillessena i praktiken inte även om den tänjs kraftigt, såsom när man tar sats för ett hopp eller tar mark efter hoppet eller när man lyfter ett tungt föremål. En bristning i akillessenan beror nästan alltid på mikroskopiska degenerativa förändringar i senan, så små att de inte går att se med blotta ögat.
Även om alla degenerativa förändringar i organismen tilltar med stigande ålder kan degeneration av akillessenan endast konstateras hos en del, hos det stora flertalet behåller senan sin hållbarhet. Degeneration av akillessenan kan därför betraktas som en symtomfri sjukdom, som ofta ger sig till känna vid en vanlig ansträngning i samband med idrott eller utlöses när man halkar vid ett olycksfall. Huvudorsaken till bristningen är alltså inte olycksfallet eller en kraftig tänjning av senan, utan degenerativa förändringar i senan.
Idrottsinstruktören Marja spelade volleyboll när hon backade i en spelsituation och utan att sakta in ändrade riktning. När hon stannade upp tog hon lite sats bakåt och kände då kraftig smärta i vaden. Vid en läkarundersökning konstaterades en total ruptur i vänstra akillessenan. Eftersom en bristning i akillessenan enligt medicinsk uppfattning inte kan uppkomma genom en händelse av ovan beskrivet slag ersattes bristningen i akillessenan inte.
Bråck i bukområdet
Med bråck avses en öppning eller försvagning i bukväggen genom vilken en del av innehållet i bukhålan kommer åt att tränga ut i en av bukhinnan bildad bråcksäck. Ett synligt tecken på bråck är att bråcksäcken fylls, vilket vanligen sker vid ansträngning. Tidvis kan bråcksäcken vara tom och då syns ingen utbuktning.
Om den utbuktande bråcksäcken konstateras i samband med ett olycksfall i arbetet eller vid en arbetsrörelse får den försäkrade lätt den uppfattningen att olycksfallet eller arbetsrörelsen är orsaken till själva bråcket. Ersättning söks oftast för ljumskbråck, ibland också för andra bråck i bukområdet. Med ett fåtal undantag är det dock inte olycksfallet – och än mindre arbetsrörelsen – som orsakat bråcket, utan de har bara lett till att man upptäckt det synliga tecknet på bråcket, den utbuktande bråcksäcken.. Bråcket i sig är medfött eller har utvecklats senare i en medfödd försvagning i bukväggen. Ibland har bråck kunnat uppkomma på grund av en operation eller en sjukdom. Ett bråck som uppkommit på det sättet ersätts inte av arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen även om den utbuktande bråcksäcken, det synliga symtomet på bråcket, uppkommit i samband med ett olycksfall i arbetet.
I mycket sällsynta fall kan bråck förorsakas av kraftigt våld direkt mot buken, varvid en krosskada uppkommer på det utsatta stället. I sådana fall finns det också andra tecken på vävnadsskada, bland annat blödning i vävnaden, och vid operation syns vävnadsskador.
Taina jobbade med trädfällning. När hon lyfte en tung stock halkade hon och slog knäet mot en sten i fallet. Vid olycksfallet fick hon smärtor i högra knäet, och i vänstra ljumsken uppstod en öm svullnad. Vid läkarundersökning konstaterades en krosskada i knäet samt ljumskbråck.
Arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen ersatte krosskadan i knäet, men inte ljumskbråcket.
Ömhet orsakad av arbetsrörelse
Lagen om olycksfall i arbetet och om yrkessjukdomar innehåller särskilda bestämmelser om ömhet orsakad av arbetsrörelse. Med det avses icke-olycksfallsrelaterad ömhet hos muskler och senor. Det gäller lindriga smärttillstånd som uppkommit hos en muskel eller sena i samband med rörelser som är utmärkande för arbetet och som orsakar påfrestning. Ömheten bör tidsmässigt och vad uppkomstmekanismen beträffar passa ihop med den enskilda arbetsrörelse som orsakat påfrestningen. Skador på ben- och broskvävnad eller sådana vävnadsskador för vilka ett medicinskt orsakssamband förutsätter ett betydande yttre olycksfallsmoment ersätts inte som ömhet orsakad av arbetsrörelse. Dessa kan omfatta t.ex. rotatorkuffsruptur i axeln eller urledvridning av axel- eller knäled. Inte heller smärttillstånd som uppkommit så småningom omfattas av ersättningen.
Pekka hade skyfflat sand i flera timmar under arbetsdagen i en dålig framåtlutad ställning. På kvällen hemma kände han smärta i nedre delen av ryggen. Pekka hade känt liknande smärta tidigare, så han ägnade det inte någon särskild uppmärksamhet. Hemma hade han smärtstillande salva som han smörjde in ryggen med till natten. Nästa dag fortsatte han att arbeta som normalt. Då smärtan i ryggen inte upphörde under helgen uppsökte han företagsläkaren på måndagen. Vid bilddiagnostisk undersökning konstaterades sänkning av diskarna mellan de nedersta ländkotorna samt degenerativa förändringar. Försäkringsanstalten gav ett avslagsbeslut i ärendet eftersom villkoren för ersättning för ömhet orsakad av arbetsrörelse inte uppfylldes. Smärttillståndet i ryggen hade inte orsakats av en enskild påfrestande arbetsrörelse, vilket är en förutsättning för ersättning. Försäkringsanstalten betalade inte ersättning för den bilddiagnostiska undersökningen eftersom det inte var en medicinskt nödvändig undersökning.
Hjärnskada
En hjärnskada är en skada i hjärnvävnaden till följd av trauma mot huvudet. Diagnosen på hjärnskadan baseras på symtomen och de kliniska fynden i den akuta fasen och på fynden vid datortomografi eller magnetröntgen av huvudet. Baserat på denna information klassificeras hjärnskador som lindriga, medelsvåra eller svåra. Vid bedömning av svårighetsgraden beaktas medvetslöshetens längd och djup, minnesluckans längd efter skadans uppkomst, de symtom och fynd relaterade till centrala nervsystemet som konstaterats vid läkarundersökningarna samt resultat från bilddiagnostik av hjärnan. Svårighetsgraden av symtomen på hjärnskada varierar avsevärt. I de flesta fall är skadorna lindriga och personen återhämtar sig vanligen så att hen är symtomfri efter några veckor eller månader.
Mikko cyklade till jobbet när han körde i ett gupp på vägen och flög över styret och ner i marken. När han slog i marken gjorde han sig illa i huvudet och kroppen. Mikko hade cykelhjälm på sig. En förbipasserande beställde ambulans. Mikko var chockad över vad som hade hänt, men han var vid medvetande och kunde ge sina uppgifter till ambulanspersonalen och berätta vad som hade hänt. Han undersöktes grundligt på sjukhusets akutmottagning och genomgick en DT-undersökning av huvudet, där inget avvikande kunde konstateras. Senare, efter ett par veckor, gjordes också en magnetröntgen av huvudet.
Försäkringsanstalten betalade ersättning för sjukvårdskostnader och arbetsoförmåga som orsakats av kroppsskador och en lindrig hjärnskada under en sex veckors period. Mikko återvände sedan till arbetet. Efter några månaders arbete började han känna sig trött och hans koncentrationsförmåga var sämre. Efter arbetsdagen sov han och var inte längre intresserad av sina fritidssysslor. Att lära sig nya saker på jobbet kändes besvärligt. Mikko uppsökte läkare och fick en remiss till en neurolog som föreslog neuropsykologiska undersökningar. I dessa undersökningar gjordes lindriga fynd. Mikko blev sjukskriven.
Försäkringsanstalten ersatte inte den nya perioden av arbetsoförmåga och ansåg att det inte längre fanns ett sannolikt medicinskt orsakssamband mellan arbetsoförmågan och en lindrig hjärnskada som berättigar till ersättning. Vid en helhetsbedömning beaktade försäkringsanstalten de första fynden, det faktum att inget avvikande hade konstaterats i de bilddiagnostiska undersökningarna och att Mikko hade kunnat återgå till sitt tidigare arbete efter att ha återhämtat sig. De lindriga fynden i de neuropsykologiska undersökningarna kan också förklaras av andra, t.ex. sjukdomsrelaterade bakgrundsfaktorer.