Kuva -


Takaisin

Täkymaksua ja sen maksamiseen liittyviä menettelytapoja koskevat kysymykset

Vakuutusyhtiö voi maksaa hoitoa koskevan täkymaksun vasta sen jälkeen, kun on ratkaistu, onko kyse korvattavan vahinkotapahtuman vuoksi annetusta hoidosta ja onko kyse korvattavasta sairaanhoidosta.

Täkymaksua ei makseta, jos hoitolaitos ei lähetä vakuutusyhtiölle hoitokäyntiä koskevia merkintöjä ja työnantajatietoa. Hoitokäynneissä, joissa tehdään toimenpide, edellytetään lisäksi, että hoitolaitos on lähettänyt vakuutusyhtiöön määräajassa hoitosuunnitelman tai -päätöksen. (ks. kohta 7.)

Hoitolaitoksen ei tarvitse näitä asioita selvittää tai ratkaista saadakseen täkymaksun. Vakuutusyhtiö ratkaisee sen, onko kyseessä korvattava vahinkotapahtuma ja korvattava sairaanhoito. Hoitolaitos lähettää hoitokäyntiä koskevat merkinnät sille vakuutusyhtiölle, jossa vahingoittunut kertoo työnantajansa työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen olevan, ja vakuutusyhtiö selvittää ja ratkaisee, onko kyseessä työtapaturma tai ammattitauti ja onko hoito korvattavaa.

Hoitolaitoksella pitää olla tiedot vahingoittuneen työnantajasta ja tieto siitä, missä vakuutusyhtiössä työnantajan työtapaturma- ja ammattitautivakuutus on.

Vakuutustodistus on edelleen nopein tapa korvausvastuullisen vakuutusyhtiön selvittämiseksi. Vakuutustodistusta käyttävät vielä ainakin muutamat vakuutusyhtiöt.

Mikäli hoitolaitos ei tiedä, missä vakuutusyhtiössä työnantajan työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen vakuutus on, hoitolaitoksen on tarkistettava vakuutustiedot Tapaturmavakuutuskeskuksen (TVK) ylläpitämästä vakuutusrekisteristä sähköpostitse: vakuutusrekisteri@tvk.fi tai puhelimella palvelunumerosta (arkisin klo 9 - 15) 0409 220930.

Jos kyseessä on työtapaturma tai ammattitauti, hoitokäyntimerkinnät lähetetään Tapaturmavakuutuskeskukseen, jossa käsitellään vakuuttamattomassa työssä sattuneet vahinkotapahtumat. Tapaturmavakuutuskeskuksessa käsitellään myös vahinkotapahtumat, jotka sattuvat ns. pientyönantajan työssä. Tällä tarkoitetaan sitä, että työnantajalla ei ole vakuuttamisvelvollisuutta, jos työnantajan kalenterivuoden aikana teettämästään työstä maksamat tai maksettavaksi sovitut palkat ovat yhteensä enintään 1 200 euroa. Vaikka työnantajalla ei ole tällaisessa tapauksessa vakuuttamisvelvollisuutta, työntekijä saa korvauksen vahinkotapahtumasta Tapaturmavakuutuskeskuksesta.

Jokaisesta hoitokäynnistä on lähetettävä vakuutusyhtiöön hoitokäyntiä koskevat merkinnät ja tieto vahingoittuneen työnantajasta.

Toimenpidettä vaativissa tilanteissa hoitolaitoksen on lähetettävä vakuutusyhtiöön lisäksi hoitosuunnitelma tai -päätös taikka lääkärinlausunto tai potilaskertomus.

Jokaisen hoitokäynnin osalta tarvittavat hoito- ja työnantajatiedot voidaan ilmoittaa edellä mainitun suunnitelman mukana, eikä kahta erillistä ilmoitusta tarvita.

Hoitolaitoksen on annettava nämä tiedot oma-aloitteisesti ja vakuutusyhtiöillä on oikeus saada tiedot maksutta.

Kertaluonteista hoitokäyntiä koskevat hoitokäyntimerkinnät ja työnantajatieto tulee ilmoittaa vakuutusyhtiöön viipymättä.

Hoitosuunnitelma tulee lähettää vakuutusyhtiöön 4 arkipäivän kuluessa päivästä, jona suunnitelmaa koskevat merkinnät on tehtävä potilasasiakirjoihin. Potilasasiakirjoista annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (298/2009) 8 §:n 1 momentin mukaan potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viimeistään 5 vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muutoin päättyy.

Tarkoituksena on varmistaa, että vakuutusyhtiö saa hoitolaitokselta mahdollisimman nopeasti sellaiset tiedot, joilla vakuutusyhtiö voi harkita maksusitoumuksen antamista potilaan siirtämiseksi muuhun hoitopaikkaan nopeamman hoidon saamiseksi.

Jos lähettämisvelvollisuus laiminlyödään, vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan täkymaksua annetusta hoidosta.

Lähettämisvelvollisuus on toimenpidekohtainen. Vaikka lähettämisvelvollisuus olisikin laiminlyöty alkuvaiheen toimenpiteiden osalta, voidaan täkymaksu maksaa suunnitelmaan sisältyvistä myöhemmistä toimenpiteistä, jos vakuutusyhtiöllä on niiden osalta ollut mahdollisuus antaa maksusitoumus.

Suunnitelmaa ei tarvita

  1. kiireellisestä hoidosta
  2. vastaanottokäynnistä ja sen yhteydessä tehtävästä vähäisestä hoitotoimenpiteestä.

Kiireellinen hoito tarkoittaa saman ensimmäisen hoitokäynnin yhteydessä annettavan hoidon tarpeen arviointia sekä hoitoa, jota ei voida siirtää ilman vamman tai sairauden olennaista pahenemista. Hoitona, jota ei voida siirtää, ei pidetä sellaista hoitoa, joka voidaan antaa myös myöhemmin ilman, että hoidon lykkääntymisestä aiheutuisi hoidon lopputulokselle olennaista heikentymistä.

Suunnitelmaa ei tarvita yksittäiseen hoitokäyntiin ja siihen liittyvään vähäiseen hoitotoimenpiteeseen. Vähäisellä hoitotoimenpiteellä tarkoitetaan esimerkiksi röntgen- tai ultraäänitutkimusta tai muuta vastaavaa kustannuksiltaan vähäistä toimenpidettä.

Kiireellisestä hoidosta ja vastaanottokäynnistä ja sen yhteydessä tehtävästä vähäisestä hoitotoimenpiteestä on kuitenkin lähetettävä käyntiä koskevat potilasasiakirjamerkinnät.

Kyllä, edellä kerrotut menettelytavat koskevat samalla tavoin sekä työtapaturmia että ammattitauteja.

Tutkimukseen ohjaava yksikkö lähettää sen vakuutusyhtiölle.

Työterveyslaitos (Helsinki) voi lähettää suunnitelman/maksusitoumuspyynnön suoraan vakuutusyhtiölle.

Hoitovelvoite on koko ajan hoitolaitoksella. Työtapaturman tai ammattitaudin vuoksi hoitoon hakeutunut tulee hoitaa samoin perustein kuin muutkin potilaat, eikä hoidon saamista tai toimenpiteen tekemistä voi lykätä odottamaan vakuutusyhtiön reagointia.

Vakuutusyhtiön reagoimattomuus voi johtua eri syistä:

  • Käytännössä vakuutusyhtiö ei reagoi julkisen puolen hoitosuunnitelmaan/ maksusitoumuspyyntöön mitenkään silloin, kun hoito saa siellä jatkua. Ainoastaan silloin, jos vakuutusyhtiö ohjaa potilaan toiseen hoitolaitokseen asiasta ilmoitetaan hoitolaitokselle.
  • Lisäksi vahinkotapahtuman korvattavuuden ratkaisemiseksi vakuutusyhtiö tarvitsee tietoja, joiden saaminen nopeasti ei aina onnistu. Niin kauan kuin korvattavuus on epäselvä, vakuutusyhtiö ei voi ottaa kantaa hoidonkaan korvattavuuteen.

Jos vahinkotapahtuma on korvattava työtapaturmana tai ammattitautina ja jos annettu sairaanhoito on korvattavaa, vakuutusyhtiö maksaa täkymaksun hoitolaitokselle.

Ei voi. Myös ostopalveluprosessissa kunnan on aina lähetettävä toimenpidettä koskeva suunnitelma/maksusitoumuspyyntö. Kunta ja ostopalvelun antaja voivat kuitenkin sopia, että ostopalvelun antaja lähettää sen kunnan puolesta. Kunnan on ilmoitettava vakuutusyhtiölle ostopalvelun samoin kuin palvelusetelin käytöstä samalla, kun se ilmoittaa vakuutusyhtiölle toimenpidettä koskevan suunnitelman/maksusitoumuspyynnön. Laskun pitää tulla aina kunnalta tai kuntayhtymältä, eikä vakuutusyhtiöllä ole oikeutta maksaa täkymaksua ostopalvelun antajalle.

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet korvataan sairaanhoitona. Lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet sisältyvät ja laskutetaan hoitomaksussa (täkylaskussa), eikä niistä makseta eri korvausta. Jos apuvälineet ovat potilaalle maksuttomia, ei asiakasmaksua voi periä vakuutusyhtiöltäkään.

Kyllä voi. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetussa asetuksen 26 a §:n 2 momentin mukaan työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattavasta hoidosta voidaan periä asiakasmaksu, vaikka maksujen määrä ylittää maksukatolle säädetyn rajan. Täkymaksulla ei ole mitään tekemistä maksukaton kanssa, joten se maksetaan normaalien säännösten mukaan.

Asiakasmaksua ei kuitenkaan tule määrätä potilaan maksettavaksi maksukaton tultua täyteen, jos ei ole varmaa, että kyse on korvattavan työtapaturman tai ammattitaudin takia annetusta tarpeellisesta hoidosta.

Täkymaksua ei voi periä potilaalta itseltään. Työtapaturma- ja ammattitautilaissa säädetään siitä, milloin vakuutusyhtiö on velvollinen maksamaan täkymaksun. Potilaalta itseltään peritään vain asiakasmaksulain mukainen asiakasmaksu.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan täkymaksua, jos vahinkotapahtuma ei ole korvattava työtapaturmana tai ammattitautina tai annettu sairaanhoito ei ole korvattavaa työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella. Vakuutusyhtiö ei maksa täkymaksua, jos hoitolaitos ei ole täyttänyt velvollisuuksiaan, ts. lähettänyt hoitokäyntimerkintöjä, työnantajatietoa ja mahdollista hoitosuunnitelmaa. Vakuutusyhtiö antaa näissä tapauksissa hoitolaitokselle muutoksenhakukelpoisen päätöksen. (ks. kohta 18.)

Hoidon todelliset kustannukset laskutetaan tällöin kotikunnalta.

Ei voi, täkymaksu ei ole verrattavissa asiakasmaksuun eikä ole suoraan ulosottokelpoinen. Asiakasmaksulain 17 §:n säännös maksujen ulosottokelpoisuudesta koskee vain asiakasmaksuja, jotka peritään palvelun käyttäjältä.

Vakuutusyhtiöt toivovat, että hoitolaitokset laittaisivat täkylaskuihin tavanomaista laskutusta pidemmän maksuajan, koska korvattavuusratkaisun tekemiseen tarvittavien asiakirjojen saamisessa voi mennä aikaa. Tällöin vältyttäisiin turhilta muistutuksilta.

Ei voi. Vaikka hoitolaitos käytännössä lähettää asiakasmaksua koskevan laskun suoraan vahingoittuneen vakuutuslaitokselle, kyseessä on kuitenkin vahingoittuneen henkilön lasku, jossa velallisena on potilas eikä vakuutusyhtiö, jossa hänet on vakuutettu työtapaturmien ja ammattitautien varalta. 

Ei voi. Ylikäyttömaksut ovat sakkomaksuja kunnille siitä, että ne eivät järjestä hoitoa. Nämä eivät kuulu työtapaturma- ja ammattitautivakuutusjärjestelmälle.

Vakuutusyhtiö antaa täkymaksusta valituskelpoisen päätöksen kunnalle/kuntayhtymälle seuraavissa tilanteissa:

  • vakuutusyhtiö maksaa täkymaksun kunnan tai kuntayhtymän laskussa tai vaatimuksessa esitettyä maksua pienempänä
  • vakuutusyhtiö ei maksa täkymaksua sillä perusteella, että hoitolaitos ei ole täyttänyt sille säädettyjä velvollisuuksia
  • kunta/kuntayhtymä pyytää vakuutusyhtiöltä päätöstä täkymaksusta.

Päätöksestä voi valittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa on säädetty, että kunta ei ole asianosainen korvausasiassa. Näin ollen kunta ei voi valittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan päätöksestä, jolla on ratkaistu vahinkotapahtuman tai annetun sairaanhoidon korvattavuus työtapaturma- tai ammattitautilain mukaan.

Kunta voi valittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan vain päätöksestä, joka koskee työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattuun hoitoon perustuvaa täkymaksua. Kunnalla on oikeus hakea muutosta, jos vakuutusyhtiö ei ole maksanut täkymaksua vaaditun suuruisena tai täkymaksua ei ole maksettu sillä perusteella, ettei kunta ole täyttänyt maksun määrää ja hoidon aloittamista koskevaa ilmoitusvelvollisuuttaan.

Vakuutusyhtiö siirtää korvausasian oikealle vakuutusyhtiöille, mutta palauttaa laskut ne lähettäneelle terveydenhuollon toimintayksikölle/hoitolaitokselle. Hoitolaitoksen tulee lähettää uudet laskut oikealle vakuutusyhtiölle.

Talkootyö ei kuulu työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen, joten täkymaksua ei makseta. Työn teettäjä on voinut ottaa talkoovakuutuksen, joka on vapaaehtoinen vakuutus ja jota täkylainsäädäntö ei siis koske.

Käytännössä voi olla vaikeaa tietää, onko tapaturma sattunut työsuhteessa vai talkootyössä. Tällöin hoitolaitos ilmoittaa tiedot tapaturmasta sille vakuutusyhtiölle, jossa vahingoittunut kertoo työnantajansa työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksen olevan, ja vakuutusyhtiö selvittää, minkälaisesta työstä on ollut kyse.

Tähän ei pysty antamaan tyhjentävää vastausta, mutta seuraavien ohjeiden avulla päästään asiassa eteenpäin ja vakuutusyhtiö selvittää asiaa lisää:

  • Ensinnäkin kaikissa tilanteissa on erityisen tärkeää selvittää, kuka on potilaan työnantaja.
  • Jos ulkomaalainen on suomalaisen yrityksen palveluksessa, lähetetään hoitokäyntimerkinnät ja lasku työnantajan vakuutusyhtiölle.
  • Jos työnantaja on ulkomaalainen ja potilas tietää, että työnantajalla on vakuutus Suomessa, lähetetään hoitokäyntimerkinnät ja lasku kyseiselle vakuutusyhtiölle.
  • Jos työnantaja on ulkomaalainen, eikä potilas osaa kertoa, onko työnantajalla Suomessa vakuutusta, lähetetään hoitokäyntimerkinnät ja lasku TVK:lle.

Tiettyjen henkilöryhmien vakuuttamisesta vahinkotapahtumien varalta on säädetty heitä koskevissa erillislaeissa. Tällaisia henkilöryhmiä ja heitä koskevia lakeja ovat mm.

  • perhehoitajat – perhehoitolaki
  • omaishoitajat – laki omaishoidon tuesta
  • kuntouttavaan työtoimintaan osallistuvat – laki kuntouttavasta työtoiminnasta
  • vammaisten työtoimintaan osallistuvat – sosiaalihuoltolaki
  • kehitysvammaisten työtoimintaan osallistuvat – laki kehitysvammaisten erityishuollosta ja sosiaalihuoltolaki  
  • opiskelijat (myös työvoimakoulutuksessa olevat) – laki opiskeluun liittyvissä työhön rinnastettavissa olosuhteissa syntyneen vamman tai sairauden korvaamisesta (nk. opiskelutapaturmalaki)
  • urheilijat – laki urheilijan tapaturma- ja eläketurvasta 
  • huolto- ja rangaistuslaitoksissa olevat – laki eräisiin rangaistus-, huolto- ja hoitolaitoksiin otettujen henkilöiden tapaturmakorvauksesta.

Eräitä henkilöryhmiä koskevissa laeissa puolestaan viitataan työtapaturma- ja ammattitautilain mukaisiin korvauksiin. Tällaisia lakeja ovat mm.

  • poliisilaki
  • pelastuslaki
  • meripelastuslaki

Jos henkilölle korvataan sairaanhoitoa jonkin edellä mainitun lain perusteella, hoidosta maksetaan täkymaksu.

Yrittäjä (esimerkiksi yksityinen elinkeinonharjoittaja tai osakeyhtiön enemmistöosakas) ei kuulu pakolliseen työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen. Hän voi kuitenkin vakuuttaa itsensä työtapaturmien ja ammattitautien varalta vapaaehtoisella työajan vakuutuksella. Tällöin myös hänelle korvattavasta hoidosta maksetaan täkymaksu.

Siviilipalvelusmiesten palvelusaikana sattuvien työtapaturmien tai ilmenevien ammattitautien aiheuttamista sairaanhoitokuluista vastaa palveluspaikka. He eivät kuitenkaan kuulu kyseisen työnantajan työtapaturma- ja ammattitautivakuutukseen vaan palveluspaikka voi ottaa vapaaehtoisen sairauskuluvakuutuksen. Koska kyseessä ei ole työtapaturma- ja ammattitautilain mukainen vakuutus, täkymaksua ei suoriteta.

Jos hoito jatkuu vielä palvelussuhteen päättymisen jälkeen tai työnantaja keskeyttää palvelussuhteen vakavan tapaturman vuoksi, vastuu siirtyy Valtiokonttorille ja hoidosta maksetaan täkymaksu.

Listaa voi käyttää apuna myös liikennevahingoissa, vaikka listalla olevat henkilöt ovatkin työtapaturmavakuutuksen täkyasiantuntijoita. Jos he eivät hoida myös liikennevahinkoja, voivat he ohjata kysymyksen oikealle asiantuntijalle yhtiön sisäisesti.

Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvausasia voi tulla vireille myös hoitolaitoksen lähetettyä Melalle hoitokäyntimerkinnät ja mahdollisen hoitosuunnitelman. Jos vahinko on asiassa saatujen selvitysten perusteella maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla korvattava työtapaturma tai ammattitauti, Mela maksaa kunnalle täkyosuuden.

Ei voi, vieraan kielen tulkkauksesta aiheutuvat kulut ovat sairaanhoidon järjestämisestä aiheutuvia hallinnollisia kustannuksia. Siten ne eivät ole työtapaturma- ja ammattitautilain perusteella korvattavaa sairaanhoitoa.

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa ei tehdä myötävaikutusvähennystä sairaanhoitokuluihin. Sen sijaan liikennevakuutuksessa tällainen on mahdollista. Kunnan tai kuntayhtymän oikeus täkymaksuun on sidottu vahingoittuneen korvausoikeuteen. Näin ollen, jos vahingoittuneen korvaukseen tehdään liikennevakuutuksessa myötävaikutusvähennys, se tehdään myös täkymaksuun. Tästä on korkeimman hallinto-oikeuden päätös (KHO:2013:149).


Takaisin

16.10.2017

Työtapaturma- ja ammattitautivakuutus
Tietopalvelu ja julkaisut
Tapaturmavakuutuskeskus
;