Kustannusten ja kulujen korvaaminen
Työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta korvattavaan sairaanhoitoon kuuluvat:
- vahingon vuoksi annettu tarpeellinen sairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus,
- tutkimuskulut ja palkan korvaaminen tutkimusajalta, kun korvausasiassa osoittautuu, että kyseessä ei ole työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksesta korvattava vahinkotapahtuma,
- palkan korvaaminen fysikaalisen hoidon ajalta.
Sairaanhoitona korvattavat toimenpiteet
Työtapaturmavamman tai ammattitaudin sairaanhoitona korvataan
- lääkärin antama tai määräämä hoito
- lääkärin määräämät lääkkeet ja hoitotarvikkeet
- sairaanhoitona annettava lääkinnällinen kuntoutus.
Sairaanhoidon korvattavuuden edellytyksenä on, että sairaanhoito on vamman tai sairauden vuoksi tarpeellista ja sitä on annettu tarpeettomia kustannuksia välttäen.
Ensimmäinen lääkärikäynti sekä muut yksittäiset lääkärikäynnit ja niihin liittyvät vähäiset hoitotoimenpiteet, kuten esimerkiksi röntgentutkimus tai kipsaus, korvataan ilman maksusitoumusta. Työntekijä voi mennä hoitoon julkiseen tai yksityiseen hoitopaikkaan.
Yli 310 euroa maksaviin toimenpiteisiin, kuten esimerkiksi magneettitutkimukseen, tähystystoimenpiteeseen tai leikkaushoitoon, tulee olla maksusitoumus, jos toimenpide tehdään yksityisessä hoitopaikassa. Jos tällainen toimenpide tehdään julkisessa hoitolaitoksessa, ilmoittaa hoitolaitos asiasta vakuutusyhtiölle ja työntekijälle korvataan häneltä peritty asiakasmaksu, jos hoito on työtapaturma- ja ammattitautilain mukaan korvattavaa sairaanhoitoa.
Vakuutusyhtiöllä on oikeus ohjata työntekijä hoitoon toiseen hoitopaikkaa, esimerkiksi sopimuskumppanilleen. Tällöin hoito korvataan vakuutusyhtiön antaman maksusitoumuksen mukaisesti.
Vakuutusyhtiöllä on ohjausoikeus, mutta työntekijällä on aina oikeus saada hoitoa julkisessa hoitolaitoksessa. Työntekijälle korvataan tällöin häneltä peritty asiakasmaksu.
Vakuutus korvaa lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineitä. Apuvälineiden on oltava tavanomaisen tasoisia laitteita, tarvikkeita, ohjelmia tai muita vastaavia ratkaisuja, jotka tukevat, ylläpitävät tai parantavat työntekijän työ- tai toimintakykyä päivittäisissä toiminnoissa taikka ehkäisevät työ- tai toimintakyvyn heikentymistä. Korvattavia lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineitä ovat esimerkiksi kyynärsauvat, pyörätuolit, ortoosit ja proteesit.
Työntekijälle maksetaan korvaus lääkekustannuksista, jotka ovat aiheutuneet työtapaturmasta tai ammattitaudista. Työntekijän tulee hakea korvausta lääkekuluista vakuutusyhtiöltä viimeistään vuoden kuluessa siitä, kun kulut ovat syntyneet.
Tutkimuskulut ja palkan korvaaminen tutkimusajalta
Vakuutusyhtiön tulee hankkia korvausasiassa kaikki tarpeelliset selvitykset, jotta asia saadaan ratkaistua. Vaikka tutkimus osoittaisi, ettei kyseessä ole työtapaturman aiheuttama vaiva tai ammattitauti, tutkimuksesta aiheutuneet kustannukset korvataan vakuutuksesta.
Työtapaturmissa tutkimuksia tehdään, jotta tiedetään, onko vamman ja tapaturman välillä syy-yhteyttä. Ammattitautiepäilyissä selvitetään sairauden työperäisyyttä, esimerkiksi Työterveyslaitoksella tehtävissä tutkimuksissa.
Tutkimuksista aiheutuva palkanmenetys korvataan, jos kyse ei ole tapaturmasta tai ammattitaudista. Korvausta maksetaan enintään 7 päivältä.
Palkan korvaamista tutkimusajalta on haettava erikseen. Korvausta on haettava vuoden kuluessa kustannusten syntymisestä. Hakemuksessa tulee esittää selvitys palkanmenetyksestä.
Palkan korvaaminen fysikaalisen hoidon ajalta
Jos työntekijä saa vamman tai sairauden vuoksi fysikaalista hoitoa, maksetaan korvausta ansionmenetyksestä hoidon ajalta.
Jos hoitoa annetaan esimerkiksi työkyvyttömyysaikana tai työajan ulkopuolella, ei erillistä korvausta makseta. Korvausta maksetaan enintään 30 kalenteripäivältä vuodessa.
Korvausta on haettava vakuutusyhtiöltä vuoden kuluessa siitä, kun kustannukset syntyivät. Korvaushakemuksessa vakuutusyhtiölle tulee toimittaa selvitys palkan menetyksestä.