Miten työtapaturman korvausasian käsittely etenee vakuutusyhtiössä?

Työtapaturman korvausasian käsittelystä säädetään työtapaturma- ja ammattitautilaissa. Laissa on asetettu velvoitteita tapaturmaan joutuneelle työntekijälle, hänen työnantajalleen sekä korvausasiaa käsittelevälle vakuutusyhtiölle.

Työntekijän tulee ilmoittaa hänelle sattuneesta työtapaturmasta työnantajalle työpaikalla sovittujen käytäntöjen mukaisesti niin pian kuin mahdollista. Työntekijän tulee hakeutua myös hoitoon viivyttelemättä ja varmistaa, että hoitava lääkäri kirjaa tapaturman sattumistiedot ylös hoitokäynnin tietoihin siten, että ne vastaavat tapaturman kulkua ja tapahtumaolosuhteita.

Työnantajan puolestaan pitää tehdä vahinkotapahtumailmoitus tapaturmasta viimeistään 10 arkipäivän kuluessa siitä, kun työntekijä ilmoitti sattuneesta tapaturmasta. Korvausasia tulee vireille vakuutusyhtiöön tällä työnantajan tekemällä ilmoituksella. Vakuutusyhtiö ilmoittaa työntekijälle asian vireille tulosta.

Vakuutusyhtiö velvollisuutena on huolehtia siitä, että kaikki korvauksen ratkaisua varten tarvittavat asiakirjat ovat mahdollisimman nopeasti yhtiön käytettävissä.

Vakuutusyhtiö voi tarvita asian ratkaisemisessa lisätietoja työntekijältä. Yhtiö voi tarvita myös muilta tahoilta tietoja esimerkiksi ansionmenetyskorvausten laskemista varten. Joskus korvausasian selvittämisessä voidaan tarvita vakuutustutkijan, poliisin tai muun viranomaisen apua.

Ennen korvausasian ratkaisemista, vakuutusyhtiön on kuultava työntekijää. Kuulemista ei tarvitse tehdä, jos vakuutusyhtiö hyväksyy sille esitetyn korvaushakemuksen kokonaisuudessaan tai kun kuuleminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta.

Korvausratkaisu tehdään eri ammattilaisten yhteistyössä

Korvausratkaisun tekemiseen osallistuu vakuutusyhtiössä usein useampi henkilö. Kun tarvittavat asiakirjat kuten vahinkotapahtumailmoitus, hoitolaitoksessa kirjatut hoitotiedot ja työntekijältä itseltään mahdollisesti pyydetty lisäselvitys, on saatu, tekee yhtiö korvausratkaisun.

Monesti asian korvattavuus ratkaistaan korvauskäsittelijän, juristin ja vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin yhteistyössä.

Jos asian ratkaisuun sisältyy periaatteellinen, oikeudellinen tai lääketieteellinen tulkintakysymys, vakuutusyhtiön pitää pyytää päätösehdotuksestaan tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausunto. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa on määrätty tarkemmin asiat, joista vakuutusyhtiön on pyydettävä lausunto.

Yhtiön on annettava kirjallinen korvauspäätös viivytyksettä, viimeistään 30 päivän kuluessa siitä, kun yhtiö sai asian ratkaisemiseksi riittävät selvitykset. Jos yhtiö ylittää määräajan, joutuu se maksamaan ylittävältä ajalta viivästyskorotusta.

Korvauspäätöksen liitteenä on aina muutoksenhakuohjeet. Jos päätöksen saanut työntekijä on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan päätökseen, voi hän tehdä asiassaan valituksen tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalle.