TOT 5/25: Nopea toiminta pelasti maatalousyrittäjän hengen
Maatalousyrittäjä jäi puristuksiin paalaimen takaportin ja paalaajan rakenteiden väliin. Pellolla työskennellyt yrittäjä selviytyi vakavasta tapaturmasta, joka olisi voinut olla kohtalokas. Työtapaturma tutkittiin TVK:n johdolla ja tutkinnasta on julkaistu tutkintaseloste TOT 5/25.
Maatalousyrittäjä oli paalaamassa olkia traktoriin liitetyllä pyöröpaalaajalla. Paalaimeen tuli tukos, maatalousyrittäjä sammutti paalaimen voimanoton ja avasi paalaimen takaportin voidakseen selvittää tukoksen. Samalla yrittäjä soitti pellolla puintia tehneelle toiselle maatalousyrittäjälle.
Takaportin hydrauliikkaletku irtosi puristusliittimestä ja noin 600 kiloa painava takaportti laskeutui kiinniasentoon juuri silloin, kun yrittäjä oli kurottautunut paalaimen kammioon poistaakseen siellä ollutta tukosta.
Yrittäjä jäi lantiostaan puristuksiin takaportin ja paalaajan rakenteiden väliin. Paikalle saatiin nopeasti apua, koska puhelimessa onnettomuuteen joutuneen maatalousyrittäjän kanssa ollut toinen maatalousyrittäjä pystyi lähes välittömästi auttamaan ja hälyttämään apua.
Maatalousyrittäjä oli puristuksissa arviolta noin 2–3 minuuttia, ambulanssi tuli paikalle 10–15 minuutissa. Maatalousyrittäjälle aiheutui puristumisesta vakavat lantion alueen vammat.
Ripeiden pelastustoimien ja hyvän peruskuntonsa ansiosta maatalousyrittäjä on jo palannut osittain työelämään ja oman arvionsa mukaan hän toipuu vielä hyvään kuntoon.
Onnettomuuden syyt
Maatalousyrittäjä poisti häiriötä koneen oman hydrauliikan varassa yläasennossa olleen takaportin alla. Ennen vaara-alueelle menemistä hän ei sulkenut koneen käyttöohjeen mukaisesti takaportin nostosylinterin sulkuventtiiliä, mikä olisi estänyt portin laskeutumisen.
Hän tiesi koneen toimintalogiikan, mutta tilanteessa oli kiire eikä hän muistanut sulkuventtiilin lukitusta. Paalaimen suunnitteluratkaisut lisäsivät riskiä sille, että sulkuventtiilin lukitsemistarve jäi tilanteessa huomaamatta.
Tapaturmaan joutunut maatalousyrittäjä kertoi, että hänellä oli kiire, koska seuraavalle päivälle oli ennustettu sadetta ja paalaus piti saada valmiiksi ennen olkien kastumista. Kiireessä yrittäjä ei muistanut sulkuventtiilin lukitusta ja tämä mahdollisti onnettomuuden tapahtumisen.
Paalaimen takaportin hydrauliikkaletku irtosi, mikä saattoi johtua siitä, että sitä kiinnipitävä puristusliitin oli kiinnitetty letkuun liian alhaisella puristusvoimalla. Onnettomuustutkinnassa selvisi myös, että koneen hydrauliikkaletkujen säännöllinen tarkastus on ilmeisesti jäänyt tekemättä.
Kuinka välttää vastaavat onnettomuudet
Nyt tutkittu työpaikkaonnettomuus on TOT-toiminnan historiassa ensimmäinen, missä tapaturma ei ole johtanut turmaan joutuneen työntekijän tai yrittäjän kuolemaan.
Aiemmin tällaisista tapauksista on raportoitu osana teematutkintoja, mutta yksittäisinä tapauksina niitä ei ole tutkittu tätä ennen.
”Onnettomuuksia tutkittaessa fokus on perinteisesti tiukasti ongelmissa, syissä ja juurisyissä. Tämä perspektiivi vielä korostuu rajattaessa tutkinnat tapauksiin, joissa joku on menettänyt henkensä, sillä vaikea niissä tapauksissa on hakea onnistumisia. Turvallisuuden kehittämisen näkökulmasta olisi kuitenkin vähintään yhtä tärkeää ja hyödyllistä raportoida myös asioista, joiden ansiosta vältyttiin pahimmalta. Tässä tapauksessa voidaan sanoa, että puhelinyhteys samalla pellolla työskentelevään maatalousyrittäjään, nopeat pelastustoimet ja yrittäjän hyvä peruskunto pelastivat yrittäjän hengen. Nämä ovat tärkeitä oppeja kaikille”, toteaa Tapaturmavakuutuskeskuksen tutkimustoiminnoista vastaava johtaja Mika Tynkkynen.
Yksin työskennellessä on tärkeää, että käytössä on helposti käytettävät yhteydenpitovälineet, kuten matkapuhelin, hätäkutsulaite tai muu hälytin, ja että niiden toimivuus varmistetaan etukäteen. Lisäksi yksintyöskentelyyn tulisi liittää ennakolta sovitut yhteydenpitokäytännöt, kuten säännölliset kuittaukset tai automaattiset hälytykset yhteyden katketessa.
Pyöröpaalaajan käytön turvallisuutta voidaan parantaa varmistamalla, ettei takaportin ylhäällä pysyminen perustu yksinomaan hydraulijärjestelmän varaan. Teknistä turvallisuutta voidaan kehittää esimerkiksi mekaanisella tuella, joka lukitaan paikoilleen takaportin ollessa yläasennossa ja joka estää portin laskeutumisen hydrauliikkapaineen hävitessä.
Pyöröpaalaimen suunnittelussa ja varustelussa tulisi ehkäistä inhimillisiä virhetoimintoja ensisijaisesti tukemalla käyttäjän luonnollista havainnointia ja toimintaa. Esimerkiksi sulkuventtiilin tulisi sijaita koneen molemmilla puolilla, jotta se osuisi luontevasti koneen poistumissuunnasta riippumatta käyttäjän näkökenttään ja työskentelyreittiin.
Tutkintaselosteen tiedot
Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnassa laadittava tutkintaraportti on salassa pidettävä. Julkisessa tutkintaselosteessa ja sitä koskevassa tiedotteessa TVK julkaisee ne tiedot, jotka ovat tarpeen tapahtumien kulun, vaaratekijöiden ja turvallisuussuositusten ymmärtämiseksi. TVK ei julkaise onnettomuuden tarkkaa sattumispaikkaa tai muita sellaisia tietoja, joiden perusteella vahingoittunut henkilö, työpaikka tai muu osallinen voisi olla tunnistettavissa.